摘要：目的 观察集束化护理在老年营养不良肠内营养患者中的应用效果。方法 将我科2011年1月～2013年12月收治的119例老年营养不良肠内营养的患者作为研究对象。分为对照组和试验组，对照组行常规护理措施，试验组行集束化护理措施，比较两组患者并发症发生率。结果 试验组有60例患者中有2例发生肠内营养并发症，发生率为3.33%；对照组59例患者中有8例发生肠内营养并发症，发生率为13.6%。试验组与对照组相比，并发症发生率明显降低，且差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 采用集束化护理对老年营养不良肠内营养患者进行综合行护理干预，可降低患者并发症发生率，改善患者预后。
营养不良是是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态，营养不良会导致脏器功能下降、肠道结构和屏障功能损伤、免疫功能降低、伤口愈合力降低、并发症发生率增加，对于老年患者，会加重压疮及跌倒发生几率，延长住院时间。对于老年营养不良的患者，早期肠内营养（EN）将明显改善临床结局。集束化护理是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。由于老年患者的生理状态和胃肠动力特点，导致在实施肠内营养的过程中，患者常出现腹泻、腹胀、误吸、恶心、呕吐等并发症，增加病人的痛苦，影响疗效。因此，提高老年患者对肠内营养的耐受性，减少并发症的发生，是保证老年营养不良患者肠内营养顺利实施的关键。
1临床资料
选取2011年1月～2013年12月在我科入院的119例老年营养不良肠内营养患者（MNA-SF<11分）为研究对象，男69例，女50例。平均年龄（68.76±8.05）岁。选取2011年入住的59例老年营养不良肠内营养患者作为常规护理对照组。2012年入院的60例老年营养不良肠内营养患者为集束化护理试验组。两组患者在性别、年龄、营养液种类等比较无明显统计学意义（P>0.05）具有可比性。遵医嘱行肠内营养，患者均采用聚氨酯材料的复尔凯鼻胃管，进行肠内营养。
2护理干预措施
2.1营养知识培训 研究表明约有30.1%的护士近两年从未参加过相关营养知识讲座，56%医院近两年来未组织与营养有关的系统学习和培训[1]，临床护士对营养知识继续教育不足，对使用肠内营养所以加强临床护士对营养知识的学习是顺利实施肠内营养的基础。
2.2喂养管安全管理 有喂养管的患者床头有规范统一的标识，患者置入的管道有管道种类的标识及置入时间，喂养管妥善固定，选择正确有效的固定方法固定鼻翼处，体外再使用一根胶布固定耳垂出，避免喂养管牵拉、扭曲、折叠。巡视及交接班时候检查喂养管的置入长度及固定部位。适时更换固定部位，以免在鼻孔边缘出现压疮。
2.3管饲护理规范
2.3.1控制管饲的温度、角度、速度 长期进行肠内营养的患者，护理过程中要把握好三度，管饲液的温度为37～42℃，输注速度以20ml/h起，根据患者的耐受情况，可适当增加。接受肠内营养的患者给予半卧位，床头抬高30～45度，鼻饲完毕后保持此卧位30min以上，以免患者发生返流及误吸。
2.3.2及时正确冲管 鼻饲前后，给药前后均采用38～40℃温开水30～50ml脉冲式冲管，采用营养泵滴注的患者，每4h给予20ml温开水脉冲式冲洗鼻饲管道。脉冲式冲管可使管腔内的冲洗液体形成小漩涡，可将管腔内的附壁成分冲洗干净。
2.4预防并发症发生
2.4.1预防堵管 肠内营养的患者在稀释药物、常规冲洗喂养管只能用水，不能使用任何其他液体。。管饲药物的时候应将药物充分研磨，溶解后在进行管饲，与肠内营养液间隔大于30min，不要将药物加入肠内营养液，且每次只给一种药物，不能混合给药，以免改变生物利用度，造成管道阻塞。对于易沉淀的药物，在输注过程中定时摇匀可起到一定作用。连续饲食时，每隔4h用30ml温开水脉冲式冲管一次。对于高龄老年需要长期采用鼻胃肠管鼻饲患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式封管可显著降低导管堵管率。
2.4.2预防误吸 采用床头抬高30～45度是减少返流的最佳体位[2]，该体位可以促进胃排空，减少误吸发生率。每次喂养量小于200ml，喂养间隔时间为4～6h，回抽测定胃残留量，当残留量大于150ml，延缓肠内营养治疗[3]。意识障碍患者，尤其是神志不清老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物。在进行肠内营养后的30～60min，避免翻身、拍痰等大幅度活动，以免引起返流造成误吸。老年患者胃肠功能较差，胃排空时间延长，如果出现营养液较快或者喂养量过多，可能会出现胃痉挛，胃潴留量增加，从而加大误吸风险。护理者控制好喂养角度及速度有利于减少误吸。
2.4.3预防腹泻 由于某种原因使肠蠕动加快、肠黏膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数>3次/d，粪便量>200g/d，其中水分>粪便总量的85%.肠内营养相关性腹泻诊断标准则为：应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹泻，经调节营养液的温度、速度、浓度、输注量并应用止泻药后症状好转。
2.4.3.1严格无菌技术 在配制营养液落实好洗手技术，操作中带手套，避免接触容器顶部及持续打开容器。肠内营养制剂现配现用，若不能及时使用，应存放于4℃冰箱内，标识配制时间，有效期24h内。营养输注管道每24h更换，每500ml肠内营养液应在8h内输注完毕。
2.4.3.2调节营养液的速度、温度、浓度、输注量。将灌注速度由低到高，必要时候可使用营养泵；使用恒温器将冷配方稍加温使温度控制在33～37℃；用水将营养液稀释使营养液浓度稀释，便于肠道吸收；对不耐受乳糖、纤维素不足、脂肪吸收不良各种原因，在众多的营养液中有针对性选择。
2.4.3.3腹泻患者的护理 观察患者意识状态，有无脱水表现，有无肠鸣音亢进、腹泻、腹胀等伴随症状。观察大便的性状、粘稠度、排便次数，留取标本送检。若肛周皮肤发生破损，则加强皮肤护理，保持干燥，加强翻身，使用减压用具将破损部位腾空。必要时可使用皮肤保护膜。
2.5观察指标 两组患者腹泻、腹胀、恶心、呕吐、误吸等并发症的发生。
2.6统计学处理 采用SPSS 17.0软件，计数资料比较采用？字2检验。
3结果
老年营养不良患者并发症对照组为13.6%，研究组为3.33%。差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
4讨论
在患者胃肠功能允许的情况，首选肠内营养，且早期肠内营养可明显改善患者的临床结局。但肠内营养的过程中，不可避免会发生误吸、堵管、腹泻等并发症，这不仅与患者个人差异、营养液的选择有关，也与临床护理方法有密切的关系，加强患者的综合护理，有利于减少并发症的发生[4]。集束化护理综合了多种因素的、有效、完整的治疗护理措施，提高临床治疗效果，改善患者预后[5]。本次研究通过抬高床头、及时正确地冲管、预防腹泻、堵管等集束化措施在临床上取得了明显的护理效果，大大降低肠内营养患者并发症的发生率，提高临床治疗效果。
