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妊娠剧烈呕吐合并Wernicke脑病1例的药学监护

  [中图分类号] R714.25 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2016)33-0143-04
  [Abstract] Objective To investigate the process, methods and effect of pharmaceutical care by clinical pharmacists in the patients with hyperemesis gravidarum complicated with Wernicke's encephalopathy. Methods According to the process of pharmaceutical treatment of one patient with hyperemesis gravidarum complicated with Wernicke's encephalopathy who was treated with vitamin B1, the patient with strong positive skin test of vitamin B1 was given the care and guidance by clinical pharmacists on the basis of desensitization administration, dosage, course of administration and adverse reactions. At the same time, the patient was in nutritional deficiency due to hyperemesis gravidarum and long-time inability of eating. Parenteral nutrition was administered to the patient and the physician was assisted in formulating parenteral nutrition prescription. The damage of liver and kidney function of the patient and serum electrolyte levels were monitored. According to the patient's disease condition, the medication was integrated, and the entire process of treatment was given pharmaceutical care. Results Combined with the clinical symptoms and laboratory data of the patient, the clinical pharmacist raised suggestions and assisted the physician to formulate treatment plan on the basis of desensitization therapy and parenteral nutrition therapy for the patients with Wernicke's encephalopathy and strong positive skin test of vitamin B1, which showed the results of disappeared nystagmus, and improved ataxia and disturbance of consciousness. Conclusion Clinical pharmacists can provide assistance for the physicians in the safety and rationality of clinical drug use, and they are important members of the clinical treatment team.
  [Key words] Hyperemesis gravidarum; Wernicke's encephalopathy; Pharmaceutical care; Vitamin B1
  Wernicke?X病是一种因硫胺素(维生素B1)缺乏所致的中枢神经系统疾病。由Carl Wernicke于1881年最先报道,典型表现为意识障碍、眼球运动障碍和共济失调“三联征”[1],多见于慢性酒精中毒者和消化道疾病如胰腺炎、胆囊炎、慢性腹泻等,也见于妊娠期剧烈呕吐、长期血透等患者[2]。非酒精性Wernicke脑病并不多见,且起病隐匿,症状不典型,极易误诊或漏诊,能得到正确诊断的只有5.7%[3]。本例患者由于妊娠剧烈呕吐,长期无法正常进食,造成维生素B1缺乏,但该患者维生素B1皮试阳性,无法正常补充。临床药师针对维生素B1皮试阳性如何给药、肠外营养处方制订等与医师进行讨论,提出药学监护点。   1 临床资料
  患者,女性,38岁,1-0-1-1。末次月经2016年2月26日,停经30+ d查妊娠阳性,停经50+ d即出现恶心呕吐现象,伴进行性加剧,分别于2016年5月7日、5月17日、6月12日住院补液支持治疗。第1次住院治疗6 d症状好转,出院时已能正常进食。出院后3 d患者再次出现呕吐症状,不能进食,遂于5月17日再次住院,此次住院22 d,予补液、调节电解质平衡等治疗,效果差,仍不能进食,6月9日患者自动出院。出院后患者曾自行前往浙大附属第一医院就诊,无特殊处理。因仍不能进食,遂于6月12日再次来院要求输液治疗,入院后主要补充葡萄糖、维生素C、维生素B6、钾等。多次行维生素B1皮试均为阳性,故一直未进行补充,住院期间反复出现低血钾,补钾治疗后仍不能完全纠正。6月28日查肝功能:总胆红素(TB)16.2 μmol/L、直接胆红素(DB)6.7 μmol/L、总蛋白(TP)56.2 g/L、白蛋白(ALB)35.1 g/L、谷丙转氨酶(ALT)102 U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)35 U/L、谷草转氨酶(AST)58 U/L、碱性磷酸酶(ALP)112 U/L。6月29日开始出现病情反复,不能进食、精神萎靡、嗜睡、四肢麻木、表情淡漠、呼之能对答。查血气分析:血钾2.90 mmol/L,血钠134.0 mmol/L,血氯107.0 mmol/L,乳酸3.2 mmol/L,pH值7.51,二氧化碳分压21.0 mmHg,氧分压118.0 mmHg,碳酸氢根浓度16.0 mmol/L,标准碳酸氢盐20.1 mmol/L,标准碱剩余-6.6 mmol/L。6月30日出现眼球震颤、频繁瞬目、尿失禁症状。神经系统查体:四肢肌力Ⅲ级以上,肌张力不亢,四肢腱反射(+),双侧对称,双侧巴氏征(-);?^颅磁共振未发现明显异常;多科会诊讨论考虑:Wernicke 脑病。
  2治疗方法
  患者共住院32 d,入院后主要治疗药物及其用法用量、用药疗程见表1。
  3药学监护过程
  6月30日,我们根据临床多学科会诊意见对该患者进行药学监护,协助医生制订给药方案并对原有给药方案进行调整。
  3.1 维生素B1的用药监护
  维生素B1是Wernicke脑病特异性治疗手段之一,早期、足量补充可明显缓解Wernicke脑病患者精神症状。但考虑该患者维生素B1皮试强阳性,因此药师建议采用脱敏治疗,同时向患者及家属进行充分告知,签署知情同意书,医师采纳药师的意见。在静脉滴注维生素B1前30 min,肌注马来酸氯苯那敏注射液10 mg、盐酸异丙嗪注射液50 mg。随后缓慢滴注维生素B1注射液500 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL,q8h,密切观察患者用药反应并对患者进行心电监护。
  3.1.1 维生素B1给药剂量调整 7月2日将维生素B1给药剂量调整为200 mg,静滴,q12h;7月12日患者神经症状基本消失,维生素B1由静脉滴注改为肌注,给药剂量改为100 mg,给药频率由q12h改为qd。
  3.1.2 维生素B1不良反应的监测 为防止该患者发生过敏性休克,在给药的初期需严格控制滴速1 mL/min,密切观察患者用药反应,15 min后滴速可调整为2 mL/min。
  3.2 肠外营养治疗方案制订
  3.2.1 停用所有口服制剂 该患者由于剧烈呕吐、长时间无法正常饮食,钾离子、钠离子水平偏低,肠道功能混乱,常规的口服制剂无法吸收,因此建议医师停用所有口服制剂。
  3.2.2 肠外营养处方的制订 考虑该患者肝功能异常:谷丙转氨酶(ALT)102 U/L(正常范围7~40 U/L)、谷氨酰转肽酶(GGT)35 U/L(正常范围7~45 U/L)、谷草转氨酶(AST)58 U/L(7~35 U/L)、碱性磷酸酶(ALP)112 U/L(正常范围7~35 U/L)、白蛋白(ALB)35.1 g/L(正常范围40~55 g/L)。因此,建议医师在制订肠外营养处方时,脂肪乳应选用中长链或结构脂肪乳,不宜选用长链脂肪乳;同时Wernicke脑病常伴镁缺乏[4],可影响体内维生素B1的利用,因此肠外营养处方中应补充硫酸镁。根据患者的身高、体重、应急系数等,药师测算出患者的能量供应为1350 Kcal/d,其中碳水化合物占55%~60%、蛋白质占15%~20%、脂肪占20%~25%。为此拟订肠外营养处方:5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL+50%葡萄糖注射液200 mL+复方氨基酸(18AA-Ⅱ)500 mL+20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL+20%结构脂肪乳注射液(C6~24)250 mL+多种微量元素注射液10 mL+10%氯化钾注射液30 mL+注射用脂溶性维生素Ⅱ/注射用水溶性维生素1盒+25%硫酸镁注射液5 mL+复合磷酸氢钾注射液2 mL+胰岛素6 IU。
  3.3 血清电解质水平监测
  该患者为高龄孕妇,卧床,脂肪肝、肝功能异常,进行呕吐加剧,长时间未正常进食,多种因素影响患者的血清电解质水平,因此我们在药学监护过程中需严密观察患者血清电解质水平,特别是血钾水平。患者入院后血清电解质水平变化见表2,正常情况下人体血清钾浓度为3.5~5.5 mmol/L。
  患者入院时血清K+为3.59 mmol/L,接近正常值范围低限。随着患者妊娠呕吐加剧及使用复方甘草酸苷注射液后,住院期间反复出现低血钾,补钾治疗后仍不能完全纠正。6月30日临床药师会诊后建议:(1)复方甘草酸苷注射液易引发低血钾不良反应倾向[5],应停止使用;(2)调整氯化钾注射液的给药方案,将氯化钾注射液加入到肠外营养中静脉滴注,促进吸收。医师采纳以上方案,7月3日监测电解质K+已达到3.90 mmol/L的正常值。
  3.4 肝功能监护   患者由于妊娠剧烈呕吐、无法正常进食,入院时已有低蛋白血症、其他肝功能指标均异常。考虑到患者进行肠外营养支持可能会进一步加重肝脏损害,药师建议脂肪乳由长链型改为结构型,医师采纳以上方案。7月6日查肝功能:总蛋白(TP)58.0 g/L、白蛋白(ALB)32.0 g/L、谷丙转氨酶(ALT)59.0 U/L、谷草转氨酶30 U/L、胆碱酯酶2999 U/L、总胆红素13 μmol/L、结合胆红素3 μmol/L、非结合胆红素10 μmol/L,由于患者已逐渐恢复胃肠功能,因此建议医师停止肠外营养支持,改为半流质饮食,医师采纳以上方案。
  3.5预后
  经3周治疗,患者精神症状缓解,消化道功能基本恢复正常、无呕吐现象发生,但留有记忆力减退等后遗症,在整个药学监护期间,未发生药物不良反应,患者于7月14日出院。
  4 讨论
  Wernicke脑病是由于维生素B1缺乏引起的中枢神经系统疾病,人体维生素B1的储存量只有30~50 mg[6]。维生素B1主要从食物中摄取,其含量虽不高却是人体重要的有机化合物。若健康人摄取食物中不含维生素B1,18 d即可发生维生素B1缺乏[7]。本例患者由于妊娠剧烈呕吐已达1个多月,无法从饮食中得到足够维生素B1的补充,导致维生素B1缺乏。
  维生素B1的活化形式是焦磷酸硫胺素(TPP),后者是α-酮酸氧化脱羧酶复合物的辅酶,参与线粒体内丙酮酸等的氧化脱羧反应。维生素B1缺乏时丙酮酸的氧化脱羧反应受阻,丙酮酸难以进入三羧酸循环,脑组织细胞内的有氧氧化减弱,同时丙酮酸和乳酸堆积,毒化中枢神经系统。Wernicke脑病在补充维生素B1时,应禁止使用葡萄糖和激素。因为大量补充葡萄糖可降低丙酮酸脱氢酶的活性,导致丙酮酸含量增加,继而诱发 Wernicke脑病[8];激素可阻止丙酮酸氧化,使意识障碍加深。因此,维生素B1静滴时应采用0.9%氯化钠注射液作为溶媒,不能用葡萄糖注射液稀释。在给药前进行抗过敏治疗时也不能用地塞米松等激素类药物,必须使用其他药物如马来酸氯苯那敏、盐酸异丙嗪等作为抗过敏治疗药物。
  Wernicke脑病因缺乏典型临床表现,而且无特异的检查方法,故导致诊断困难。目前主要诊断依据[7,9-11]:(1)有无引起缺乏维生素B1的原发因素;(2)有“三联征”中至少1项(意识或精神障碍、眼征或共济失调);(3)血中丙酮酸浓度高于正常或维生素B1浓度低于正常,以及特征性MRI异常表现(乳头体、丘脑、中脑导水管周围及顶盖部出现对称性T2WI、FLAIR和DWI高信号);(4)维生素B1治疗后临床症状明显改善;(5)排除其他原因引起的中枢神经系统损害。
  Wernicke脑病需与急性酒精中毒、急性精神障碍、脑桥中央髓鞘溶解症、小脑萎缩、硬膜下血肿、脑震荡、多发性硬化、肌病、横纹肌溶解症、大脑动脉梗死、病毒性脑炎、血管性痴呆等鉴别[12]。
  Wernicke脑病诊断明确后,补充维生素B1的量一定要充足,否则仅能起到延缓 Wernicke脑病的发生,而无防治之效。维生素B1治疗Wernicke脑病的给药剂量目前尚未有统一标准。欧洲神经病学会联盟(ENFS)的推荐意见[13]:(1)在疑似或者确诊患者中应用;(2)推荐静脉给予维生素B1 200 mg,q8h;(3)在使用碳水化合物前予以补充治疗,继之正常饮食;(4)治疗应持续进行,直到临床症状、体征不再改善。秦高平等[7]认为:在开始治疗的12 h内静脉滴注维生素B1,安全剂量可达1 g,以确保有足够的吸收。但也有报道[14,15]:症状持续的典型病例初期给药剂量为500 mg,q8h,静脉注射,连续给药2 d,此后可每日静脉给药250 mg,直到患者可以口服维生素B1。使用维生素B1对Wernicke脑病尽管在几天或几个月内可能不会有明显的改善,但是共济失调及急性精神错乱状态可以得到显著的缓解。即使Wernicke?X病症状已经发生数月,用高剂量的维生素B1治疗有时仍可痊愈[16]。
  临床药师作为临床治疗团队中的一员,在本例患者的药物治疗过程中积极参与药学监测,为患者合理、安全用药提供保障。

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