中图分类号：R 197.3 文献标识码：A
改革开放以来，限制各民族自由交往和?济互惠互利的地域屏障被越来越便捷的交通、通讯网络和日益宽松的民族宽容大环境打破，中国人口呈现大范围的自由“趋利”和“趋舒适”流动趋势，这一趋势在我国藏区比较突出。以成都举例，目前每年约有100万人次来自西藏和其他四省的藏族人口在成都市区流动，常年无户籍常住性藏族流动人口约在15～20万人，约占成都市总流动人口的5%～6.67%，占全市少数民族流动人口总量67%[1]。成都市藏族流动人口的城市生活诉求主要集中在医疗卫生服务上。藏族流动人口的健康问题将直接影响到成都市经济和社会的全面、可持续发展，甚至影响民族团结和社会和谐稳定。因此，做好成都市藏族流动人口的医疗卫生服务工作是成都市少数民族流动人口服务管理工作重点之一，也是成都市促进民族团结的重要组成部分。
本研究通过对藏族流动人口的健康状况和就医行为进行调查，发现藏族流动人口的就医行为特点，为区域医疗卫生机构针对藏族流动人口开展教育活动提供依据，也为有意愿服务藏区居民的医疗机构提供参考。
1.对象与方法
1.1 研究对象
本研究纳入的研究对象界定为：其一，离开甘孜州户籍所在地的县、市或者辖区，以工作、生活为目的在成都市居住超过3个月及以上的18岁及以上藏族成年人；其二，排除对象为因出差、就医、上学、旅游、探亲、访友、参军或候鸟式居住的人员。根据甘孜州藏族在成都的分布特点，采用应答推动抽样的方法抽取420名进行调查。
1.2 研究内容
自行设计《成都市藏族流动人口就医行为调查表》，采用面对面访谈方式完成调查。问卷内容包括社会人口学基本情况、疾病观念、就医行为情况。
1.3 研究方法
调查资料采用Epidata3.0软件建立数据库，运用SPSSl8.0软件对数据进行分析和处理。
2.结果与分析
2.1藏族流动人口基本情况
本次调查甘孜州藏族流动人口（下文简称“藏族流动人口”）来自甘孜州18个县，发放问卷420份回收420份，其中有效问卷378份，有效率90%。378份有效问卷统计结果显示：藏族流动人口主要来自南部地区（占45.2%）；以城镇户籍为主242人（占64.0%）；男性169人（占44.7%），女性209人（占55.3%）；平均年龄为44.04岁，年龄段集中在18～44岁；初中及以下文化程度的被调查者占总数的49.5%，大学专科及以上文化程度占34.1%； 79.0%的藏族流动人口有宗教信仰；已婚状态占总数的90%；67.5%的被调查者为在业，20.9%的被调查者退休；96.3%的居民购买了基本医疗保险；人均月收入为4456.7元，有12.7%的被调查者人均月收入低于2016年成都市最低工资标准（1500元/月）；过半居民知晓目前实施的分级诊疗和基层医疗机构医疗保险报销制度。
2.2 疾病观念及其他
92.3%的藏族流动人口认同现代疾病观，认为环境学说和细菌学说是导致人产生疾病的原因。4.5%的人持现代疾病观和传统疾病观相结合的观点，认为“当人生小病是因为环境气候作用或者细菌入侵，但人生大病是因为前世孽缘”。3.2%的人持传统疾病观，认为人之所以生病是因为违反道德劝谕而受到的惩罚、邪魔鬼魅作祟等原因[2]。
分析宗教信仰与居民疾病观念的关系发现，有无宗教信仰的居民疾病观念差异有统计学意义（X2=10.78，P=0.005），可认为藏族流动人口居民对疾病的认知是受宗教因素影响。
2.3 就医方式选择
在被调查的378名藏族流动人口中有223人在过去一年内有患病（伤）的情况。患病后，63.2%的居民（141人）选择去“医疗卫生机构就诊”，34.1%的居民（76人）选择“自我治疗”，只有2.7%的居民（6人）“未采取任何治疗措施”。采取自我治疗的居民以自己买药治疗为主（占94.7%），少数居民会在家中采取传统藏医疗法和宗教治疗。
居民的首诊时间选择上，及时就医的人数仅占38.3%，29.8%的居民是在“病情反复发作时”选择前往医疗卫生机构就诊，31.9%的居民是在“疼痛难忍时”前往医疗卫生机构就诊。
藏族流动人口首诊机构的选择依次是“省级医院”（占53.1%）、 “区/县级医院” （占25.5%）、 “私立医院”（占12.8%）、“藏医院”（占4.4%）、 “市级医院”（占3.5%）、“基层医疗卫生机构”（占0.7%）。
通过了解得知藏族流动人口最喜欢选择就诊的“省级医院”是航天工业363医院（以下简称363医院）。走访甘孜州卫生行政工作人员得知，363医院从1992年设立了四川省首个“汽车流动医院”专门服务甘孜藏族居民，坚持每年对甘孜州进行医疗技术对口支援和帮扶，使363医院在当地群众当中有了较高的知名度和良好的口碑。
2.4 门诊情况
藏族流动人口门诊途中花费时间最长需要120分钟，最短仅为10分钟，平均花费时间为37.4分钟。从中位数来看，花费时间依次是省级医院（50分钟）、市级医院（30分钟）、区/县级医院（20分钟）和私立医院（15分钟）。藏族流动人口的就诊时间都随着医疗机构等级提升而增加，等级越高，所需就诊时间就越长。 藏族流动人口门诊候诊时间最长为180分钟，最短的不需要时间，平均是69.1分钟。对于藏族流动人口来讲，所需候诊时间最长的是市级医院，其次是藏医院和区/县级医院，私立医院的候诊时间最短。造成该结果的原因，可能与藏医院在成都比较少有关。
藏族流动人口最近一次门诊医疗费用中位数为300元，远高于2013年四川省城乡地区患者次均门诊就诊医疗费用（105元）。这可能与藏族流动人口的就医习惯有关，近70%的居民往往在病情严重时才前往医疗机构就医。
2.5 住院情况
378名藏族流动人口中有，41人产生住院行为，年住院率为10.8%，低于第五次全国卫生服务调查四川省居民平均住院率（占12.7%）。
藏族流动人口住院的前三位均是疾病、康复和分娩。住院机构以省级医院（占48.8%）和区/县级医院（占19.5%）为主，这可能与藏族流动人口处在医疗资源相对发达的地区，加之目前分级诊疗制度实施的不够彻底，导致其住院医疗机构以省级医院为主。
藏族流动人口平均住院天数是17.1天，次均住院直接费用（中位数）是6000元。不同医疗机构的次均住院直接费用（中位数）结果显示，区/县级医院费用最高为10000元，其次为私立医院的6500元。流出地居民的次均住院直接费用（中位数）中，省级医院最高为25000元，其次为州级医院和区县级医院。
378名藏族流动人口中有11人自述在过去一年存在应住院未住院情况，应住院未住院的比例为21.2%。进一步了解应住院未住院的原因发现，藏族流动人口应住院而未住院的主要原因是“没必要”和“其他”，仅有18.2%是因为“经济困难”，低于四川省平均水平。
3.讨论
3.1 藏族流动人口就医流向需加强引导
早在2014年，四川省就全面实行了分级诊疗制度，通过提高基层医疗卫生机构门诊统筹、住院报销比例，引导居民转变就医观念，一定程度上实现了居民合理就医流向。约60%的藏族流动人口首诊选择市/州及以上级别医院，仅有0.7%的居民会在患病后选择在基层医疗卫生机构就医。尽管多数藏族流动人口知晓“医院目前实行了分级诊疗制度”和“目前基层医疗卫生机构报销比例高于市/州级和省级医疗卫生机构”，但这并未使之形成到基层首诊的习惯。
据访谈所知，基层医疗卫生机构对藏族流动人口吸引力不强受到四方面原因影响。一是医保政策的就医导向性不强，异地就医报销比例偏低，未发挥医保政策应有的就医导向作用；二是相关宣传力度不够，藏族流动人口对成都本地基层医疗卫生机构缺乏了解；三是藏族流动人口与大多数城乡居就医观念相同，普遍认为基层医疗卫生机构的服务能力弱；四是甘孜州在363医院和华西医院配备了相应的机构和藏族护士，方便了藏族流动人口就医。以上几方面原因导致患者无论是患常见病、慢性病还是急重症，都会选择到省级医院就诊，增加省级医院的医疗服务负担，造成基层医药卫生资源闲置和浪费，也导致了医疗费用增长，加重自身经济负担和社会负担。
3.2 藏族流动人口卫生服务需求偏低，就医意识亟待提高
本次调查发现，34.1%的被调查者在患病后选择“自我医疗”（自我医疗包括在没有医生指??下去药店购药或服用家里常备药品、在家中采取传统藏医疗法及宗教治疗）。一般认为，患者如需进行自我医疗，应具备一定的医疗卫生常识。
从文化程度上分析，选择“自我医疗”的藏族流动人口多以小学和初中文化程度为主。较低文化程度会影响接受健康知识的能力，较少的医疗卫生常识使得他们在自我医疗的过程中，多数只能凭借以往患病经验或听从亲朋好友建议采取措施，容易发生药物滥用而导致病情贻误。此外，从就诊时机上分析，有70%被调查患者在发病初期并没有第一时间选择到医疗卫生机构就诊。基于以上两种情况说明藏族流动人口就医选择不合理，就医意识亟待提高。
4.对策建议
4.1 加大宣传，加强藏族流动人口就医积极性
藏族流动人口普遍存在健康观念差或消极和对疾病缺乏必要的常识，这些都是影响其主动求医的危险因素。针对上述问题，加大对藏族流动人口健康教育知识是关键。第一，政府及相关媒体应加大对藏族民族流动人口的健康知识宣传力度，普及健康常识和常见疾病的诊治办法；第二，相关部门应将低收入藏族流动人口作为今后健康教育的重点对象；第三，拓宽健康教育宣传途径，通过多种方式和手段落实健康教育宣传。例如，在藏族流动人口办理证件时或在流动人口集聚地，向其开展健康知识等方面的宣传和咨询；基层医疗卫生机构利用健康宣传活动，加强常见病、多发病健康教育与指导引导藏族流动人口树立正确的就医观念。
4.2 通力合作，进一步引导藏族流动人口就医流向
随着城乡基本医疗保险覆盖面和报销比例的不断提高，户籍居民受益颇多。但对于藏族流动人口，支付了同样金额的同时却面临着异地使用和报销的多重限制，影响着其卫生服务利用的行为和就医流向。针对上述问题，政府应高度重视，整合各部门力量，一方面探索建立城乡基本医疗保险异地分级诊疗报销制度，通过医疗保险杠杆原理引导藏族流动人口合理就医；另一方面，建立与流动人口相适应的财政体制，将流动人口纳入到公共财政范围内，在进行藏族流动人口居住管理时，鼓励有条件的流动人口参加本地的社会保险。
藏族流动人口聚居街道的基层医疗卫生机构应利用好基本公共卫生服务这一抓手，通过为藏族流动人口提供基本公共卫生服务项目，让藏族流动人口了解基层医疗卫生机构。同时，针对辖区藏族居民众多的现状，在条件允许的情况下聘用藏族医务工作者，加大机构的吸引力。
4.3 鼓励有条件的医院面向藏族居民提供优质服务
针对藏区居民卫生服务需求量大现状，鼓励有条件的医院将藏族居民作为自己的重点服务对象，通过对藏区县级医院开展技术协作、对口支援等形式扩大自己在藏族同胞中的影响力；通过政策支持成为藏区医疗保险定点报销单位等方式吸引藏族居民前来就医；从服务质量和服务态度入手，比如招聘藏族医生或护士满足基本语言要求，设置藏族标语方便居民就诊，采取各种便民措施用服务来取胜。
