公立医院的财务管理是兼具独立性和综合性的，医院内部的一切事务都涉及到财务管理，财务管理是医院管理的重要组成部分。目前，我国的社会环境和经济环境发生了巨大变化，公立医院的财务管理在某些方面已无法适应社会发展的需要，因此，研究探讨公立医院财务管理体系，找出公立医院财务管理中存在的问题，并针对性也进行解决具有重要的现实意义。
一、研究公立医院财务管理问题的必要性
（一）适应医改的要求
随着医疗卫生体制改革《深化医疗体制改革的意见》的颁布，自1989年开始的“允许有偿服务”的政策将被终止，“公益性改革”成为重点。新医改政策要求医院承担更多的社会服务责任，提供“安全、有效、方便、廉价”的医疗服务，保障人民群众生命安全，提升医疗质量，提高资源服务效率，并实现公立医院的常态化发展。政府先后出台了“按病种付费”、逐步放开药品价格、药品的“零差价”供给等措施，使医院靠“大处方”增加收入、靠“以药养医”之路终将结束，最终让利于民。因此，改变原有的管理体制，适应医疗体制改革的要求，建立新的财务管理体制已经提上日程，医院财务管理的水平不仅直接关系到医院的生存和发展，有效的财务管理也将成为医疗业务顺利开展的重要保障。因此，公立医院要想在新的形势下做大做强，除了依靠不断提高医疗和服务水平外，只有引进现代企业管理模式，加强财务管理，降低运营成本，挖掘内部潜能，向管理要效益才能实现。
（二）适应医院新会计制度的要求
新的《医院会计制度》规定，医院财务管理的主要任务是：科学合理编制预算，真实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；健全财务管理制度，完善内部控制机制；加强经济管理，实行成本核算，强化成本控制，实施绩效考评，提高资金使用效益；加强国有资产管理，合理配置和有效利用国有资产，维护国有资产权益，加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。这就要求公立医院改变固有的管理模式，实现由分散化的管理体制向一体化管理机制的转变，由单一会计核算向综合财务管理转变，由事后控制向事前乃至全程控制转变、由粗放型管理向精益管理转变。医院理应在满足人民群众就医需求，注重社会效益的同时，致力于更少的投入获取更好地服务效果。医院财务会计制度的贯彻与执行，绝不只是财务单一部门的事情，它必将涉及到一系列的改革和重建，为适应新的、规范化的财务管理要求，原有的业务流程、职能分工等都需要进行优化调整，从而实现医院人、财、物的有效管理。
二、公立医院财务管理所存在问题分析
公立医院在日常经营、业务活动过程当中所涉及到相关的财务活动以及财务关系，构成了公立医院的财务管理。财务预算管理、成本管理、内控管理等构成了公立医院财务管理的主要内容，公立医院财务管理主要存在以下问题：
（一）公立医院在预算管理上存在的问题
在预算管理上，普遍存在对财务预算认识不足，重视程度不够的情况。大部分公立医院员工甚至是领导团队都认为医院的预算只是财务预算，因此做预算的时候，并没有仔细结合当前的实际情况和未来发展需要，将医院近年来就诊患者人数变换趋势、医疗环境变化、医院整体规划、科室发展趋势、医疗设备的建设等信息进行研究分析、做出科学严谨评估。大多数公立医院的财务人员缺乏对预算管理作用的重视，不熟悉预算法，导致预算的执行率不高，甚至部分应该在预算范围内考虑的项目都没有纳入预算编制项目，未真正构建起预算对支出的控制及监管作用。再者，公立医院普遍缺乏对预算执行率的分析，没有真正把预算执行情况纳入绩效考核的范围，就更加不能够引起全院各部门各职工对预算管理的重视。
（二）公立医院在成本管理上所存在问题分析
医院的成本管理是医院财务管理的重要内容，是医院的发展核心，只有做到严格的成本控制和精细化管理，才能保证医院的成效。医院的成本管理主要包括人员管理、卫生材料管理、药品管理和其他管理。
1.人员管理方面。人力成本是医院成本精细化管理中重要的一种成本，公立医院普遍重视医务人员的培养和发展，将更多的资源投入到医疗人员支出方面，一定程度上提高了人员的工作积极性，提高了医务人员的工作效率，但通过调查发现，大多医院存在人员设置不合理的现象，医院人员经费的增长与医疗收入的增长不匹配，人均结余下降，没有有效地提高工作效率。公立医院在一定规模和收入水平下，对行政人员经费投入比例明显不足，对行政管理的重视程度不够，部分公立医院降低成本以牺牲管理效率为代价，不利于医院的长远发展。
2.卫生材料管理方面。公立医院医疗科室存在二级库库存量较大的情况，使物资积压，不仅占用较大空间，还存在过期失效或浪费的风险；较大的库存量长期占用着医院资金，使资金使用效率大大降低。这主要是由于患者人数的不确定性和管库人员对材料的使用量和库存量掌握不清，出库没有计划性导致，科室人员的管理责任意识有待提高。目前，多数医院未上线二级库管理系统，因此在卫生材料以领代耗模式下，不能真正?w现科室的实际消耗，不能实时掌握科室的库存情况，造成资源浪费，增加管理成本，导致资源的流失。尤其是在卫生材料库存系统不能准确区分可收费材料和不可收费材料的情况下，不能实现材料收入和材料成本的严格对比匹配，不便于材料的管理，无法满足医院进行成本精细化管理的需要。
3.药品管理方面。药品管理方面主要是药品支出的问题，新医改国家对药品成本的控制，取消药品加成等措施能够较大程度上减少医院层层加成的情况，降低社会大众医疗费用，有助于解决“看病贵”的问题，但公立医院仍存在给就诊患者开一些不能医疗报销药品或多使用药品，使用高价药品的情况，导致病人的医疗总费用仍旧较高，药品支出占总支付的比重仍旧较大，是需要管控的重点。 4.固定资产管理方面。固定资产管理方面存在以下问题：部分固定资产由于不是同批次购买而导致入账名称不一致，同一种资产有多种名称，导致固定资产管理混乱；固定资产不能及时入账。由于厂家未能及时开具发票、政府招投标手续办理迟缓、职能科室报销不及时等原因，部分固定资产购买后直接放到科室使用，而资产未办理入账手续，使资产出现账实不符的情况；实物管理部门对固定资产的管理不够重视。在实物管理部门，往往没有自查制度，并且对固定资产的流动去向没有及时上报登记，导致各个科室出现互相挪用、调拨的现象，从而使得账实不符，甚至出现实物去向不明的现象；待报废资产由于相关申请、审批手续迟缓，以致不能及时清理，导致账实不符。
5.其他费用方面。对其他费用而言，大部分为医院和科室的可控成本，由于预算控制的不足，导致科室的其他费用增加，是管理的重点。
（三）公立医院在财务风险管理上所存在问题分析
1.公立医院管理团队的风险意识不足。公立医院管理团队普遍对财务风险的认识不足，从而未给予足够的重视，没有制定健全的财务风险防范机制。对财务人员来说，对财务风险的认识也有待提高，对财务风险的预警信号缺乏敏感性，对财务风险的分析能力不强，使财务部门不能向领导者及时提供有关财务风险的信息资料报告。
2.外部环境变化带来的风险。随着经济环境的多样化，外部环境的风险因素越来越多。例如：经济因素、行业因素、法律因素、文化因素等，这些因素会给医院带来难以预计和测量的影响，就大大增加了医院财务管理的难度。公立医院在进行财务管理的时候，不但要考虑医院内部的管理需要，还要适应外部环境变化，及时掌握医疗环境发展新动态，及时作出调整。
3.公立医院的内部控制制度不完善。由于对内部控制的重视度不够，公立医院的内部控制制度和相应的财务管理制度不够健全、不够完善，缺乏有效的权力制衡机制，各部门、各职位的制约、监督力度不够，导致管理效率较低。
三、公立医院财务管理问题的对策
（一）公立医院加强预算管理的改进建议
国家新出台的《医院财务制度》专门一章详细规定了预算管理，新《预算法》的颁布，也说明了预算管理的地位是何等的重要。对预算管理提出以下改进建议：首先是制定完整的全面预算机制，采用科学合理的编制方法，细化预算项目，结合当前的实际情况和未来发展需要，将医院近年来患者人数的变化，医疗市场行情，医院整体情况，科室发展规划等信息进行调研分析，做出严谨评估，定期对执行情况进行监督和控制，及时进行分析，合理地作出预算相应调整或者对实际情况实施控制措施，以保证预算执行力度；其次是完善信息体系，各医院可以根据自己的管理水平细化信息运营软件，将医院的信息资源进行优化整合，编制出实用性强，操作性好的信息软件，实现信息更新与实际的有效结合；再次是提高预算管理的专业化程度。预算编制工作具有较强的专业性，因此需要专业人员有足够的时间和精力以及能力去完成预算管理工作。应建立专门的预算编制管理机构，对工作人员进行预算管理的专业培训。扩大预算编制人员的队伍，加强工作人员的专业能力。
（二）公立医院加强成本管理的改进建议
医院的成本管理是医院的发展核心，只有做到严格的成本控制和精细化管理，才能保证医院的成效。鉴于公立医院成本管理方面的现状及存在的问题，我们提出以下改进建议：
人员管理方面。公立医院应通过改革的方式，让医院的工作人员对成本精细化管理有新的理念，让全体工作人员参加到成本精细化管理中去，解决医院人员的认识问题。还要加强人?T的预算管理，根据医院和科室发展的需要，对人员进行合理配置，使人尽其才，充分发挥人员优势，提高人员工资效率。建立相应的人才培养机制和人才保障机制，要注重专业医疗人才的培养，只有加强人的建设，才能真正体现医院的综合业务水平，提高工作效率。
卫生材料方面。加强卫生材料的监管，应在综合考虑卫生材料出库时间、出库频率、科室最大使用量等因素的基础上确定其最佳库存量，提高库管人员的管理意识和能力，促进其管理的科学化、信息化、规范化。通过卫生材料的二级库管理，使科室可以方便地统计卫生材料的实际消耗量、库存量，便与实时掌握卫生材料的管理和使用情况，从而针对性地采取措施，引导科室正确的医疗行为，提高卫生材料的使用效率，并在二级库中严格按属性区分可收费材料和不可收费材料，对可收费材料实行直接收费控制，不可收费材料实行限额控制，对低值易耗品实行以旧换新制度，最大限度地减少资源流失，加强控制。
药品管理方面。执行严格的药品采购流程，规范药品审批、报销手续，加强药品各个环节的管理。对医院药品使用进行严格的控制，制定相应病种的临床路径，药品按临床路径使用，控制药品支出，将科室药品使用情况（如：药占比）纳入绩效考核，引导科室正确的医疗方向。
固定资产管理方面。加强固定资产管理，各职能科室要完善固定资产台账信息，实物使用科室要建立本科室台账，职能科室与实物使用科室及时对账，做到账实相符，账账相符。
对科室之间的资产调拨履行严格的调拨手续，已列入固定资产的各项资产应指定管理部门制定专人看管，对固定资产的变动及去向应有明确的记录和手续，使资产账面记录适时更新。对固定资产的管理要落实到人，并对资产实行卡片管理，保证资产的安全完整。要及时进行总结，发现不足，及时改进，提高资产的管理效率。
其他费用方面。对科室的可控成本，制定相应的激励考核办法，加强费用控制，节约医院成本，提高管理效率。使各科室通过加强本科室成本管理提高科室和医院两个效益。
（三）公立医院加强财务风险管理的改进建议
随着医疗改革的不断深入，公立医院将逐步面对市场，面临着日趋复杂的生存和发展环境，无疑增加公立医院的财务风险，因此，根据公立医院的实际情况，提出以下改进建议：首先是增加领导团队的风险意识。公立医院的领导团队应当掌握国家的相关规章制度，及时掌握行业的相关信息，在这个基础上，增强财务风险的意识，把财务风险意识贯彻工作的全过程，同时，做到主次分明，对容易给医院带来财务风险的科室和业务应当重点管理和监督，设立预警指标。其次是加强公立医院内部管控力度。每位职工和领导团队和财务管理活动有着密切的联系，将每位职工管理好，内部管控力度就控制好了，因此要加强财务人员的培训。还要完善公立医院的财务管理系统，通过信息手段实现财务业务一体化管理，加强财务管控力度，降低财务风险。
