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对我国建立医疗职业责任强制保险的思考

  一、背景
  近年来我国医疗事故频发。中国红十字会统计显示,中国每年医疗损害事件造成约40万人非正常死亡,是交通事故致死人数的4倍。另一方面,伴随着我国经济腾飞,人民生活水平大幅提高,物质文化生活越发丰富,人们的价值观念发生了改变。人们越来越注重身体健康,医疗保健需求逐渐增加。同时人们的法律意识和自我保护意识也越来越强。民众对医疗质量要求大大提高,但是医疗相关事故发生率却居高不下,这种矛盾使得民众对医疗的不满与日俱增。当前,医患关系已经紧张到了非常严重的程度,医疗纠纷事件剧增,甚至暴力袭医的事件也屡见不鲜。医闹事件在我国频频发生,2015年1月至5月,仅广东省医闹事件就有208件。虽然《刑法修正案九》将“医闹”入刑,但是没有解决医患纠纷。严峻的医患矛盾和医疗职业风险已经开始威胁医疗秩序的正常运行。
  我国现有的医疗纠纷处理主要有双方协商、申请行政部门调解和诉讼。但是这几种处理方式都很难兼顾双方利益,从纠纷发生到达成一致,往往持续相当长的时间,这就给双方造成巨大的精力和成本消耗。
  医疗责任保险是职业责任保险的一种,指投保医疗机构和医务人员在保险期内,因医疗责任发生经济赔偿或法律费用,保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。医疗责任保险作为分散医疗职业风险、缓解医患矛盾的一种重要手段,在西方发达国家已经约有一百多年的历史,并已取得明显成效。但我国的医疗责任保险市场尚处于起步阶段,在实际操作中存在诸多问题,其作用未得到应有的发挥。
  二、我国现行医疗责任保险存在的问题
  (一)相关法律法规不健全,事故鉴定困难
  医疗责任保险承担的是被保险人依法应承担的医疗赔偿责任,而我国医疗损害赔偿法律制度不完善,医疗责任性质认定往往不确定,使保险公司面临的经营风险难以控制。医疗事故、医疗过失及医疗意外引起的民事赔偿纠纷的责任性质认定和区分十分困难,保险公司对于推进医疗责任保险普及比较谨慎。另外,现行医疗责任保险产品结构单一,仅仅对医疗事故进行赔付,但是是否属于医疗事故需要相关部门鉴定。鉴定为医疗事故的,才能受到保险公司赔付。但是实际上许多医院不愿通过鉴定确认医疗纠纷是否属于医疗事故,因为医疗事故会影响医生个人的年终考核和评级,也会对医院的声誉造成损害。所以大部分医院更倾向于与患者私了。所以医疗机构也大多对于参加医疗责任保险持观望态度。
  (二)缺乏医疗风险数据统计资料
  非寿险产品都会运用精算技术来进行科学的分析计算。但我国由于医疗责任保险发展历史简短,无论从医疗机构角度还是保险公司方面都缺乏详实的理赔历史数据。没有丰富的风险发生的数据资料积累,无法满足精算要求,就无法厘定出合理的保险费率。此外,即便发生事故,当事医疗机构也不愿意将事件披露,保险公司难以掌握真实情况。致使市场上医疗责任保险产品的费率厘定还停留在经验费率阶段,无法像美国医疗责任保险机构那样针对不同的医疗风险情况差异化制定费率。这种定价不能反映国内医疗责任风险的真实情况。医疗机构相关数据的不透明,这在一定程度上制约着医疗责任保险业务的发展。
  (三)医疗机构参保率过低,道德风险和逆向选择严重
  一般来说,同类型的风险单位参保越多,越能减少及分散保险公司本身的风险。可是我国目前的医疗责任保险参保率往往只有7%-8%,参保率低,收到的保险费总额就少,不仅风险不易分散,当出现大额医疗赔偿时也很难赔付。而愿意参保的医疗机构以及参保的科室往往风险巨大,投保的逆向选择现象严重,这就违背了保险的“大数定律”,使保险公司的运营风险大幅增加。保险公司为了自身经营不得不将最高赔付限额设定得很低,限制了医疗责任保险转移和分散风险的作用,这使得医院也不愿意花钱购买保险。发生医疗纠纷后,医疗机构往往不主动报告,个别医疗机构和医生甚至利用医疗责任保险骗取赔款,这样不利于医疗责任保险的进一步发展。
  (四)在我国当前的医疗环境下,医疗责任保险很难在实质上缓解医疗责任纠纷
  一旦出现医患矛盾,患者家属往往采取暴力手段如封堵医院、打砸医院设备和医护人员等“医闹”方式来威胁相关医疗机构;医院面对现实威胁往往被迫就范;政府出于维护社会稳定的考虑也往往会要求医院满足患者及其家属的需要,涉事多方都不愿走法律途径来解决问题。在这种复杂的情况下即使政府相关部门也很难有所作为,那么保险公司的介入调解能否解决问题就要打个问号了。
  三、建立医疗责任强制保险制度
  现行的医疗责任保险制度存在诸多问题,可以考虑在全国范围建立医疗责任强制保险制度。
  (一)医疗责任强制保险是一种政策保险
  政策保险是国家为了促进个别产业的发展,运用政策支持或财政补贴等手段对该领域的危险保险给予保护或扶持的一类特殊类型的保险业务。政策保险不同于商业保险和社会保险,不受《保险法》制约,也不受社会保险法规政策规范,而是由另行制订的专门政策法规来规范。针对医疗责任强制保险专门制定相关法律,就能弥补医疗责任领域法律法规不健全的问题。将医疗职业保险确立为政策性强制保险,制订专门的政策规范,针对性建立独立的医疗责任鉴定机构,明确医疗纠纷中的事故责任,将纠纷双方可以通过法律途径更好的对自身利益进行诉求。
  (二)强制投保保证投保率,风险分散作用得到有效发挥
  其他强制保险如交强险,买到车就必须购买,所以交通事故造成的损失能在更广的范围进行分担。建立医疗责任强制保险制度就是要达到类似的目标,立法强制医疗机构必须投保。只要投保数量够多,大数定律就能发挥总用,风险转移和分摊就更加有效,保险公司的经营也会更加稳健。保险公司就可以适当提高赔付限额,更好的将医疗风险转移。
  同时参保医院够多,投保费用在更广的范围得以分摊,事故处理成本也会降低。这就形成规模效应,费率必然会大幅下降。在精算技术上也可以依托大量样本,通过不断积累数据可以更好的制定保险费率费率。随着费率制定越发精细化,对不同医疗就够、不同科室乃至不同个人的差异化定价也会逐渐成熟,让风险和保费相关就能在一定程度上减少逆向选择的发生。
  (三)政府主导的医疗责任强制保险在解决医疗纠纷上具有一定的优势的
  首先,在我国的现实环境中,政府及相关部门的相对强势,相比商业保险公司可以对一些无理取闹的“医闹”行为起到一定的威慑或化解作用。其次,政府可以给予财政支持,如对相关保险公司的医疗责任强制保险业务进行税收减免、财政补贴,也可以直接出钱购买保险或者与医院共同承担保费,由政府来推广是最容易的。最后,从缓解医疗纠纷,维护医疗秩序的角度看,实行强制性医疗责任保险有一定优势,只要在政府的主导下将医患双方矛盾纳入设立好的框架之内,赔付及时到位,就能更有效地处理医患纠纷。

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