摘要：目的 讨论应用循证护理对食管癌患者术后进行肠内营养的管理效果。方法 对136 例食管癌术后患者行肠内营养的病例随机分为实验组（循证护理组）和对照组（非循证护理组）各68 例，实验组采用系统的循证护理方法，对照组实施常规护理。观察两组患者肠内营养的效果。结果 循证护理组肠内营养并发症的发生率明显低于非循证护理组，两组差异有显著意义（P<0.05）。结论 应用循证护理能提高食管癌术后患者肠内营养管理的质量，加速患者术后身体的康复。
Abstract：Objective Discuss the application of evidence-based nursing of Enteral nutrition in postoperative patients with esophageal cancer management. Methods 136 cases of postoperative Enteral nutrition in patients with esophageal cancer cases were randomly divided into two groups （eBn）， and a control group （non-evidence-based care group） in 68 cases . Experimental system of evidence-based nursing， Control group received routine care. Observe the effect of Enteral nutrition between two groups . Observe the effect of Enteral nutrition between two groups . Results Evidence-based care team significantly lower incidence of complications of Enteral nutrition group of evidence-based nursing， Difference between the two groups was significant （P? 0.05）. Conclusion Application of evidence-based nursing to improve the quality of management of postoperative Enteral nutrition in patients with esophageal cancer， accelerated postoperative rehabilitation of the body.
Key words：Evdence-based nursing； After resection of esophageal Carcinoma； Enteral nutrition； Management of complications
循证护理是一种新的临床护理理念，是伴随着循证医学的发展而迅速发展起来的护理方法。它以证据为基础，批判地接受现有的专业知识并将其转化为可应用于临床实践的依据，减少护理工作的易变性，使以经验为基础的传统护理向以科学为基础的有证可循的现代护理发展，其核心就是运用最可靠的科学依据为患者服务[1]。食管癌术后早期肠内营养支持越来越广的应用与临床，但在肠内营养的过程中也容易并发一些不良反应。为了提高食管癌患者术后肠内营养的质量，笔者将循证护理应用于肠内营养管理过程中，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2015 年4月～10 月对136 例食管癌术后经十二指肠营养管行肠内营养的患者随机分为实验组和对照组，各68例，两组年龄、性别、体质等方面无明显差异。实验组进行循证护理，对照组实施非循证护理，观察两组患者实施肠内营养后的效果。
1.2循证护理程序及实践 由护士长（本科学历）和2 名组员（学历均为大专以上，工作10年以上）组成循证护理小组，均接受过循证护理知识培训，掌握了有效的循证护理方法。
1.2.1胃肠道反应 提出问题：食管癌术后行肠内营养的患者刚开始时出现腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘等。
循证支持：出现上述症状可能原因有：营养液不恰当的配方、不耐受乳糖或输注营养液的速度、浓度、温度不合适、营养液被污染或与患者低蛋白血症导致肠黏膜水肿等有关，发生便秘原因与患者年龄偏大、身体虚弱、长期卧床以及手术麻醉导致肠蠕动减弱有关。
护理干预：肠内营养制剂的选择，根据食管癌术后患者的胃肠功能来选择合适的营养液，同时也要考虑患者的经济条件，经济条件差的，可以选择粉剂自行配制，配制时要求严格无菌操作，配制后置冰箱内冷藏保存，24h 内使用，24h后重新配备。输注营养液时要注意循序渐进，速度由慢到快，浓度由低到高，容量由少到多，用加热器将温度控制在37℃左右，没有加热器的，可将输注管通过热水袋以达到加热的目的。在输注营养液时要严密观察患者胃肠道的反应，如出现上述症状，则要及时调整营养液的浓度、量和速度。便秘者，帮助其勤翻身拍背和活动四肢，顺时针沿着结肠方向按摩腹部，患者排便时帮助遮挡，协助床上排便，2～3d无大便应及时通知医生行通便处理。出现腹泻时，应密切观察大便的量、性状，并留取标本送检，同时做好肛门护理。观察营养液有无被污染。为预防腹胀和便秘可选用含膳食纤维的肠内营养制剂，比如能全力，由于内含丰富的大豆多糖纤维，经临床验证能有效控制便秘和腹泻的发生。
1.2.2营养失调 提出问题：机体因胃肠功能紊乱致营养失调，表现为低于机体需要量。循证支持：机体消化吸收功能障碍。 护理干预：评估患者病情和营养状况，准确记录患者肠内营养的注入量，向其宣传营养知识，鼓励并协助患者多翻身，注入食物后保持半卧位以促进营养液的排空与吸收，定期测量体重，并做好记录，注意监测白蛋白、血红蛋白等指标的变化情况。
1.2.3十二指肠营养管易位和堵塞 提出问题：十二指肠营养管固定不牢固导致易位，营养液输注过程中出现堵塞现象。
循证支持：十二指肠营养管固定不牢，十二指肠管会滑出。在管饲过程中，导管堵塞是常见的机械性并发症之一[2-3]，且不易处置，可能耽误患者的营养治疗。经管道给药或冲洗不充分、营养液过于粘稠、输入速度过慢等容易引起管道堵塞。
护理干预：固定十二指肠营养管要用布制或绸制胶布，千万不能用纸制胶布，不能和胃管一并固定，随时防止胶布被浸湿。避免扭曲、折叠，每天输注前要常规检查管道是否有易位，密切观察体外十二指肠营养管的长度。发生呕吐、强烈咳嗽等现象时应及时寻找原因，及时发现有误管道异位。营养液要摇匀，输注期间加强巡视。碾碎的药物不能混入营养液中一并输入，应单独用空针灌入。定时用温开水或生理盐水冲洗管道，尤其是输注较黏稠、含膳食纤维多的肠内营养制剂时，应及时冲洗防止堵塞。条件好的可用营养泵匀速泵入，泵完后务必要用温开水冲洗管道，保证管内无营养液的残留。
1.2.4口腔感染 提出问题：未经口进食，不及时行口腔护理容易引发口腔感染。
循证支持：较长时间的禁食、留置胃管及十二指肠营养管的刺激。
护理干预：密切观察并记录口腔黏膜的情况，向患者及家属讲述口腔感染的危害性，比如口腔感染可导致呼吸道并发症的发生，延缓机体的康复等，使其能积极配合实施口腔护理。口唇干裂者，涂石蜡油保护。长期留置胃管和十二指肠营养管的患者，液体石蜡的充分润滑，可减轻胃管和十二指肠营养管对局部黏膜的压迫粘连，避免溃疡的发生[4]。
1.2.5焦虑消极心理 提出问题：此类患者生活质量差，易产生焦虑消极心理。
循证支持：我院地处偏远的二线城市，大多数患者经济条件并不宽裕，营养支持需要的费用又相对较高，食管癌的治疗时间长，肠内营养的初期患者出现腹胀、腹泻等不良反应，这些因素都容易导致患者出现负性心理。
护理干预：营养支持前告诉患者及其家属营养支持的必要性和重要性、输注时的注意事项等；解释肠内营养过程中可能出现的并发症及应对措施；多与患者沟通，仔细观察患者病情及情绪的变化；指导家属做好配合，予以患者心理支持和鼓励，帮助其积极配合，以顺利完成营养支持治疗。
1.2.6误吸、反流 提出问题：吞咽咳嗽反射减弱者、胃排空不良者易发生误吸、反流。
循证支持：吞咽反射减弱，管饲速度太快，一次性量过多都可引起误吸、反流。
护理干预：评估患者的意识状况、咽反射情况和有无误吸的高危因素存在。管饲期间及管饲后30min抬高床头30°，避免反流。每次管饲前确定十二指肠管未移位，严格控制速度。一旦发生误吸，立即采取急救措施。
1.3统计分析 采用SPSS11.0 软件进行分析，采用百分率、均数进行统计描述，计数资料用χ2 检验。
2 结果
实验组和对照组并发症的发生有显著差异。两组患者的年龄、性别、病情等一般情况差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
3 讨论
应用循证护理方法进行循证护理是医学护理的一个发展方向[5]。食管癌患者因吞咽困难和肿瘤消耗，往往伴有不同程度的营养不良，手术的创伤和应激反应往往会加重营养不良[6]。而营养不良是导致患者术后免疫功能低下、术后感染、切口愈合延迟的直接原因[7-8]。对食管癌患者术后进行良好的营养支持成为食管癌手术成功及改善术后生存质量的重要保障[9]。Rothine NC 等[10]研究表明小肠的蠕动和肠鸣音在术后2h 即恢复。Baskin 等研究表明，消化道手术后，小肠的蠕动、消化和吸收功能在6～12h 即可恢复。因此腹部手术或创伤后24h 内行肠内营养是可行和安全有效的，这为早期肠内营养提供了理论依据。肠内营养不仅可改善患者术后的营养状况，而且还具有调节免疫的作用，提高细胞免疫功能，增加患者术后抵抗感染的能力[11]。但临床上患者实施肠内营养的过程中，并非每个患者都达到了理想的效果。很多患者都出现了一些不同程度的不良反应，如：胃肠不适、焦虑、口腔感染、营养失调、管道堵塞、误吸反流等。笔者通过循证护理的手段，提出问题、分析问题，然后给与患者相应的护理干预，通过对比观察分析得出，通过循证护理的手段，提出问题寻找并运用证据，有目的有计划的向患者提供个性化服务，患者的上述不良反应明显减少或消失。
综上所述，循证护理大大提高了食管癌患者术后肠内营养的管理质量，加速了患者术后身体的康复，提高了患者及家属的满意度。
