摘要：目的 探讨病例讨论教学应用于胃肠肿瘤外科教学中的效果。方法 临床医学系学员220例随机分为两组，观察组110例采取病例讨论模式进行胃肠肿瘤外科教学，对照组110例采取传统模式进行胃肠肿瘤外科教学，比较两组学员胃肠肿瘤外科考试成绩的差异，并采用调查问卷表对两组学员的教学效果进行对比分析。结果 观察组学员考试分数为（83.13±5.41）分，对照组学员考试分数为（77.21±5.63）分，两组学员考试成绩存在统计学差异（P<0.01）。观察组学员独立思考能力、使命感责任心等均明显高于对照组（P<0.05）。结论 病例讨论教学有助于学员对知识点的掌握，且有助于激发其学习兴趣，增加学习的深度与广度，提高自主学习能力。
医学教学的重点是培养学员对知识的运用能力，为达到这一目的，需要我们不断优化课程体系，完善教学内容，改进教学方法。胃肠肿瘤外科在外科领域有着首当其冲的地位，诊治的疾病主要是众多严重威胁人们生命健康的消化系统肿瘤，在此领域特别需要强调基础与临床的相辅相成，现代胃肠肿瘤外科临床教学的主要目的是培养出优秀的、具有出色的疾病诊治能力的胃肠肿瘤外科临床医师，为此，我们探索了病例讨论教学模式在胃肠肿瘤外科教学中的应用，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 随机纳入我校2014年级临床医学专业学生220例，平均年龄（19.53±1.62）岁，男116例，女104例，均已完成医学基础课程及部分外科学理论课程。随机将其分为观察组与对照组各110例。两组学员一般情况对比无统计学差异（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1教学方法 对照组110例采取传统模式进行胃肠肿瘤外科教学：①理论知识讲解：按照外科教学大纲制订系统、详细的教学计划，为学员讲解胃肠肿瘤外科的理论知识，对常见胃肠肿瘤的疾病概论、病因及机制、病理生理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预后等进行详细讲解，针对学生提出的疑问进行解答。②诊疗操作示范：为了规范化学生的诊疗操作，在教学过程中安排时间对学员进行诊疗操作示范，如一些基础的查体、换药、缝合等等，由临床带教教师进行操作示范，按照规范化的步骤一边进行操作一边讲解操作的原则、注意事项等，示范完毕，让学生复述操作流程，以加深学员的印象。③安排学员上手术台，如第二助手、第一助手等进行循序渐进，巩固平常所学的理论知识，并锻炼其基础应用到手术台上，强化学生的动手能力。
观察组110例在对照组的基础之上，应用病例讨论方法进行胃肠肿瘤外科教学。围绕着教学大纲和教学目的，以及此前所讲授的理论知识内容，选择有典型性的临床病例，病例的选择原则是能够真实反映出疾病的发展，务必与理论知识具有较好的关联性，对学员要有一定的启发意义，或者是带有一定迷惑性的病例[1]，目的是让学员充分领会到相关的理论知识，掌握该疾病诊疗的一般原则，培养学生的临床思维，提高分析处理实际问题的能力。典型病例的来源可以来自参考文献或医院的典型病例，需经过教师组的集体讨论通过后方可用于病例讨论教学。选择好典型病例之后，由带教老师根据整理好的病例资料提出讨论问题，提前通知学生查阅相关资料，做好相应的准备。在讨论时，教师先进行启发并引导学生积极参与讨论，对病例的诊疗要点进行概况和强调，讲解诊疗中的重点难点，注重培养其解决临床实际问题的能力。
1.2.2效果评价 课程学习结束统一组织两组学生进行闭卷考试，两组考卷相同，试卷中编制有病例分析题。对完成的答卷进行统一批改评分，满分为100分。再采用自行编制的学员调查问卷，对两组教学的效果进行评估。
1.3统计学方法 使用SPSS17.0软件，对所得资料进行对比分析，考试得分均以（x±s）来表示，组间采取t检验；计数资料采用？字2检验，P<0.05为有统计学差异。
2结果
观察组学员与对照组学员考试成绩存在统计学差异（P<0.01）。观察组学员独立思考能力、使命感责任心等均明显高于对照组（P<0.05），见表1，表2。
3讨论
PBL（Problem-Based Learning）是一种以学生为中心、教师引导学生的以提出和解决问题为基础的一种小组讨论式教学模式。PBL教学模式的提出可追溯到上个世纪60年代的加拿大知名学府--麦克玛斯特大学（McMaster University）医学院[2]，当时该校的教职人员提倡将学生的学习活动置于一种复杂而有意义的提问-讨论情景之中，鼓励学生进行积极合作讨论，并找出解决现实问题的方法，从中学习问题背后所隐含的医学理论知识。
临床病例的讨论对于教学的理论结合实际是一个显而易见的好方法。通过适当的标准严格筛选出的病例之中，重点涵盖了患者的临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、疾病治疗方案的选择与实施，并将枯燥乏味的病因病理等基础知识与之有机结合，以解决临床具体问题为纲，有针对性地寻求解决方案，加深对基础知识的了解，符合了从传统应试教育模式向素质教育模式转变的潮流趋势，必然对学生的整体素质产生根本性的影响。病例讨论方法对于培养临床思维来讲也是一条行之有效的好途径。培养学生正确的临床思维，要根据疾病在患者体现出的各种体征，经由一系列的归纳、联想、排除等辩证方法，透过疾病表象来正确认识疾病本质，这是一种复杂的抽象思维能力[3]，是所有合格的临床医生需要具备的一项基本功，只有经过反复的训练，才能建立这种思维能力，这种思维能力的建立，不单要掌握足够的基础知识，还要大量地接触患者、大量地进行病例的讨论，通过带教老师有针对性地对临床具体病例提出讨论问题，启发学生运用独立思维能力、资料查找能力、分析判断能力，通过接触到病例的最初表现等浅层印象入手，尽自己最大可能地发挥直觉思维、纵向思维、横向思维能力[4]，通过多方面的鉴别，进一步加强对医学理论知识的掌握，这为学生将来从事临床工作奠定了坚实的基础。
本研究贯彻PBL教学模式理念，将病例讨论方法应用于胃肠肿瘤外科教学实践之中，其效果非常明显，表明病例讨论教学有助于学员对医学知识点的掌握，且有助于激发学习兴趣，增加学习的深度与广度，提高自主学习能力，培养职业使命感，对于医学生临床思维能力的培养具有非常重要的意义。
