[摘要] 目的 探讨正畸后白垩斑采用渗透树脂治疗的疗效。 方法 选取2014年8月～2015年8月期间我院接收的正畸后白垩斑患者24例，将入选者随机分为涂氟处理组（n=12，共45颗牙齿）与渗透树脂组（n=12，共45颗牙齿），涂氟处理组采取涂氟处理治疗，渗透树脂组采取渗透树脂治疗，观察两组的美学效果。 结果 两组治疗后1周、治疗后3个月时的R值较治疗前均显著减小（P<0.05），治疗后3个月时R值较治疗1周时有所降低，但无明显差异（P>0.05），不同时间点R值比较，渗透树脂组显著低于涂氟处理组（P<0.05）；两组治疗后3个月的SR值较治疗后1周有所升高，但无明显差异性（P>0.05），在不同时间点渗透树脂组的SR值较涂氟处理组显著要高（P<0.05）。 结论 渗透性树脂治疗正畸后白垩斑，相对于涂氟处理，可更大程度地减少病损面积，使牙外观改善，且短期内效果稳定，具有推广价值。
[中图分类号] R783.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0080-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of penetrating resin in the treatment of chalk spot after orthodontic treatment. Methods A total of 24 patients with post-orthodontic chalk spot admitted in our hospital from August 2014 to August 2015 were randomly divided into group A（n=12， with 45 teeth） and penetrating resin group（n=12， with 45 teeth）. The fluoride treatment group was given fluoride treatment， and the penetrating resin group was given the penetration resin treatment. The aesthetic effect between the two groups was observed. Results The R values in the two groups at one week and 3 months after treatment were significantly lower than those before treatment（P<0.05）. The R value at 3 months after treatment was lower than that at one week after treatment， but there was no significant difference（P>0.05）. R values at different time points were compared， and the R value of the penetrating resin group was significantly lower than that of the fluoride treatment group（P<0.05）. The SR values in the two groups at 3 months after treatment were higher than those at one week after treatment， but there was no significant difference（P>0.05）. The SR value of the penetrating resin group was significantly higher than that of the fluoride treatment group at different time points（P<0.05）. Conclusion Penetrating resin in the treatment of chalk spot after orthodontics can reduce the lesion area to a greater extent compared with fluoride treatment， and can improve the appearance of teeth， with stable short-term effect and promotion value.
[Key words] Orthodontics； Penetrating resin； Chalk spot； Aesthetic effect
釉?|白垩斑是由各种病因导致的釉质脱矿，其内部形成大量的微孔样结构，牙齿表面呈白垩色，是口腔临床常见的釉质表面病损。研究显示，正畸患者治疗后白垩斑的发生率为46.5%，其中前牙白垩斑的发生率为23.4%。在正畸过程中，由于带环、托槽、弓丝等矫治器的存在，使牙齿清洁的难度大大增加，再加上正畸患者多为青少年，对口腔卫生重视度不够，常导致牙面白垩斑的出现[1-2]。若不治疗，其可进一步发展为釉质龋。涂氟处理与渗透性树脂是临床治疗正畸后白垩斑的主要手段，但究竟哪个疗效更优目前鲜有研究报道。为此，本研究通过对2014年8月～2015年8月期间我院接收的24例正畸后白垩斑患者资料进行回顾性分析，探讨氟处理与渗透树脂对正畸后釉质白垩斑的治疗疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2014年8月～2015年8月期间我院接收的正畸后白垩斑患者24例，共90颗患牙，纳入标准：（1）完成正畸固定矫治；（2）前牙≥2个牙齿唇面可见白垩色斑块，质地坚硬，表面光滑；（3）前牙无树脂充填物、烤瓷冠、贴面等修复体。排除标准：（1）前牙结构发育不良，包括氟斑牙、釉质发育不全、四环素牙等；（2）长期使用抗生素或伴有其他系统疾病；（3）进行过漂白治疗的患者。本研究均经医院伦理委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。将入选者随机分为涂氟处理组（n=12，共45颗牙齿）与渗透树脂组（n=12，共45颗牙齿）。渗透树脂组中，女5例，男7例，年龄14～26岁，平均（16.2±1.5）岁，涂氟处理组中，女6例，男6例，年龄13～27岁，平均（16.5±1.3）岁。两组正畸后白垩斑患者在年龄、性别等资料方面比较，无明显差异性（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
材料：Icon渗透性树脂为德国DMG公司生产，酸蚀剂为15%的盐酸凝胶（DMG 德国），干燥剂为99%无水乙醇（DMG，德国）。渗透树脂组：（1）使用浮石粉清洁牙面，冲洗后，放置橡皮障；（2）牙面用15%盐酸凝胶处理2 min；（3）冲洗吹干牙面至少30 s；（4）牙面用干燥剂处理至少30 s后，将牙面吹干；（5）渗透树脂渗透牙面3 min，将多余材料去除，光照固化至少40 s，重复渗透1 min，光固化、抛光牙面。涂氟处理组：对脱矿区进行涂氟（0.1%氟化钠溶液）处理，每日1次，每次涂擦1 min，持续4周。
1.3 口内及图像分析
使用日本佳能单反数码相机（EOS60D）、微距镜头（MACRO LENS EF 100 mm）、环形闪光灯（MACRO RING LITE，MR-14EX）进行拍摄。拍摄参数：快门速度1/200 s，光圈F=29，感光度ISO=400，自动白平衡。分别于治疗前、处理后即刻、治疗后1周、治疗后3个月复诊时在同等条件对患牙进行拍照，每次拍摄前均应抛光清洁牙面，由于术中使用橡皮障隔湿，治疗后即刻患牙牙面不稳定，原因为患牙仍处于脱水状态，故以治疗后1周时图片作为治疗后基本资料与治疗前、治疗后3个月图片进行对比。将受试患牙照片编号打乱顺序，由同一医师对图片进行分析，治疗前后的患牙照片以JPG格式导入Photoshop图像分析软件。所有图像分析均在同一台显示器上进行以减少误差。使用Adobe Photoshop CS3计算分析不同时间时患牙病损面积。测量釉质白垩斑面积和牙冠部唇面面积，计算白垩斑面积占唇面面积的百分比（R值）。Tn时刻有效率SR为（RT0RTn）占RT0的百分比[3-5]。
1.4统计学方法
采用SPSS 15.0软件分析及处理数据，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 ?勺椴煌?时间点R值变化比较
两组治疗后1周、治疗后3个月时的R值均较治疗前显著减小（P<0.05），治疗后3个月时的R值较治疗1周时降低，但无明显差异（P>0.05），治疗后不同时间点R值比较，渗透树脂组显著低于涂氟处理组（P<0.05），见表1。
2.2 两组不同时间点治疗有效率比较
两组治疗后3个月的SR值较治疗后1周升高，但无明显差异性（P>0.05），在不同时间点渗透树脂组SR值显著高于涂氟处理组（P<0.05），见表2。
3讨论
白垩斑是正畸治疗的常见并发症，是由菌斑堆积导致釉质脱矿形成白垩斑病损[6-7]。其治疗的关键有两个方面，一是阻止早期龋进一步发展，二是改善患牙外观，提升患者满意度。以往大部分医师多关注第一方面，然而随着人们对美观要求的提高，目前越来越多的患者因白垩斑影响牙齿外观而就诊[8-10]。
目前，治疗白垩斑主要有以下几种方式。第一类为再矿化治疗。其中氟化物是最常见的再矿化药物，利用酪蛋白磷酸肽钙复合体或氟化物的再矿化治疗，但需要多次复诊，治疗效果依靠患者良好的口腔卫生和依从性。浓度低的氟化物治疗时间长，而高浓度的氟化物能促进脱矿区的再矿化，但这仅仅形成表层的高度矿化，且形成的矿化表层阻碍口腔环境中各种离子向深层渗透，对表层下病损的再矿化不利，其远期疗效不明确[11]。并且白垩斑经再矿化后与健康的牙釉质存在一定差异，再矿化仅仅是各种离子的高浓度沉积，无法形成釉柱结构，故多数患者牙齿经再矿化治疗后效果不理想，白垩斑无法消失。第二类型是微创美学，包括牙齿漂白、微研磨、树脂渗透[12]。牙齿漂白是在牙齿上涂布漂白剂，以改变牙齿颜色的治疗方法，该方法可使白垩斑周围釉质的亮度增加，减少白垩斑与背景颜色的反差，达到遮盖白垩斑的效果，然而这种方法治疗后常会造成牙齿敏感，发生率约为30%[13]。微研磨是白垩斑一种常见的治疗方法，其是将一种研磨料与盐酸的混合物作用于牙齿表面，使之在牙面发挥研磨料的机械研磨作用及盐酸的化学腐蚀作用，能将有瑕疵的釉质表层去除，使牙齿外观大大改善，同时还能形成平滑而有光泽的有釉质表面，以达到抑制菌斑粘附及色素沉着的目的，但会造成牙体组织损失，因此微研磨仅适用于较浅病变。且有学者对微研磨和树脂渗透技术治疗白垩斑的疗效进行研究，结果显示[14]，树脂渗透技术治疗疗效显著优于微研磨，通过进一步研究发现微研磨处理后唇面近远中区域仍残留白垩斑，这可能是由于抛光杯在研磨过程中与此区域不能达到良好接触造成的，提示微研磨方法美学效果有限。树脂渗透技术是一种新兴微创技术，其通过毛细虹吸作用，使树脂材料渗入釉质的多孔隙结构，封闭矿物质流失和酸性物质入侵的通道，从而阻断早期龋的进展，同时为牙体组织提供一种机械支持，使脱矿釉质的密度提高，使牙齿的形态在一定程度得以恢复，此外，当孔隙被折光率为1.475的渗透树脂封闭时，其与健康釉质的折光系数（1.62）较为接近，从而较好地恢复牙齿的颜色和美观，且白垩斑经渗透树脂处理后光的散射减少，能表现出良好的美观效果[15]。渗透树脂主要成分为多官能团甲基丙烯酸单体，基质与一般复合树脂相同，与釉质结合方式与釉质粘接的微机械锁合类似，其表面并不是树脂单纯覆盖于釉质表面，而是树脂与釉质交错分布，渗透树脂经过抛光，颜色较稳定，比较适用于病损脱矿程度较轻的患者，当病损程度较大时，应考虑选用其他治疗方法。影响渗透树脂临床疗效的因素较多，如树脂的渗透深度、病损深度、树脂的渗透系数以及病损表面的活性状态等。第三类型是创伤性修复治疗，如全冠、贴面等，一般在采取上述治疗方法未能达到满意疗效时才会使用[16]。此外，涂氟处理法也是既往临床治疗白垩斑的常见方法，氟化物能增强牙釉质抵抗力，在釉质表面涂用后可降低釉质溶解度，对菌斑的形成起到阻碍作用，局部涂氟后可形成CaF2将作为氟在釉质中的储备，使氟处理后长期保持一定浓度。其虽为非侵入治疗，可取得一定的疗效，但需要多次治疗，对患者的依从性要求高。并且在临床治疗中，需严格掌握患者氟化物的总摄入量，若过多摄入则可引起慢性氟中毒或急性氟中毒，会在一定程度上影响人体的健康，严重者会形成氟斑牙或氟骨症[17-18]。 但临床上尚缺乏渗透性树脂与涂氟处理法治疗白垩斑的疗效研究，因此尚不确定哪种疗法治疗的有效性更佳。为此，本研究通过资料回顾性分析，探讨渗透性树脂与涂氟处理法治疗正畸后白垩斑的疗效，结果显示，治疗后，渗透性树脂组R值降低约83%，白垩斑病损基本消失，且治疗后3个月时，治疗有效率SR约为89%，表明患牙颜色保持稳定。而涂氟处理组患者治疗后1周，R值降低约52%，白斑颜色较脱矿区有所改善，但对于未脱矿的区域，仍存在较大的颜色差别，总体来说该疗法美学效果有限。3个月后，涂氟处理组治疗有效率提高到65%，考虑原因为涂氟处理治疗在釉质表面涂布氟化物，极易与釉质的许多无机成分发生反应，从而对釉质的表面结构及表面性质产生影响，而使釉质的溶解度降低，阻碍菌斑的形成，并且氟化物涂布于釉质表面，其渗入釉质内部，对羟基磷灰石晶体中的羟基进行置换，形成氟磷灰石晶体，其晶体密度较大，形成硬化层，硬化层下方为脱矿状态。两组在治疗3个月时R值相较于治疗1周时有所下降，SR值有所升高，但均无明显差异性（P>0.05），表明两者疗效均较为稳定。在同一时间点，渗透树脂组R值显著低于涂氟处理组，SR值显著高于涂氟处理组，提示渗透树脂美学效果优于涂氟处理，与文献报道一致[19-20]。
综上所述，渗透性树脂治疗正畸后白垩斑，相对于涂氟处理，可更大程度地减少病损面积，改善牙外观，且短期内效果稳定，具有推广价值。
