doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.054 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）14-0097-03
经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）因具有使用时间长、安全、有效、便捷等优点而被临床广泛应用。老年患者静脉存在内壁斑块多、管腔狭窄、弹性差、脆性大、皮下组织疏松易滚动的特点，造成静脉穿刺置管时难度增大及导管不易保留而非计划撤管率很高。对于院外家庭参与PICC导管管理的老年患者，非计划撤管率较在院老年患者还高，影响了老年患者对PICC的有效使用。1例94岁的患者通过笔者所在科与家庭双方合作管理，连续49个月使用PICC导管，无导管相关性并发症导致非计划撤管发生，现报道如下。
1 病例介绍
患者，男性，94岁，因慢性心衰曾于笔者所在医院心脏科住院，出院后仍需长期给予利尿剂，2次/d，静脉推注治疗。使用头皮式钢针及短期留置针静脉给药1个月后，外周静脉穿刺困难。2010年1月7日家属签署了PICC置管知情同意书，给予PICC置管；2011年3月8日第1次置入导管，使用14个月后，家属不同意原位换管，签署导管拔出知情同意书，将导管拔出，同日在另一侧上肢置入第2根PICC导管。第2根导管顺利使用15个月后，于2012年6月11日拔出原使用导管，在对侧上肢置入第3根导管。第3根导管使用17个月，于2013年
11月10日再次置入第4根PICC导管，至2015年4月仍在顺利使用中。PICC?Ч艿牧糁盟淙唤饩隽朔锤淳猜龃┐谈?患者造成的痛苦，但患者既往患有多种疾病，造成下肢活动受限，行动需要轮椅及两名家属辅助，医院离家较远且居住楼层没有电梯，每天2次往返医院的静脉给药治疗及每周1次的PICC导管护理仍使患者和家属感到困扰。在家属的强烈要求下并签署风险知情同意书后，笔者对患者的PICC导管采取了有针对性的、系统的医院与家庭双方合作管理。患者经导管内给药和给药前后的冲封管护理由家属操作，2次/d，每两周来笔者所在科对导管进行1次维护。拔出的3根PICC导管均使用1年以上，患者家属同意换管，按照导管拔出应急预案流程将导管拔除。
2 患者PICC置管方法
前2次选用美国Bard公司生产的4Fr型PICC导管，后2次选用美国巴德公司生产的4Fr型PICC导管。受医院设备限制，4次均采用非B超引导下真空采血技术结合改良赛丁格技术置管。常规准备用物，另备赛丁格穿刺套件及21G头皮式真空采血器具一套。术者右手持头皮式真空采血针穿刺血管，协同护士用戴无菌手套的右手将真空管管体全部握于掌心，左手将采血针另一端刺入真空采血管，见血液快速流入管中1～2 ml，拔出真空采血管端穿刺针，左手不松开。术者用无菌输液贴固定针头后，将真空采血针硅胶管部分靠近针柄处剪断，由针尾处送入导丝15～20 cm，撤除采血针，并用0.2～0.3 ml 2%利多卡因在穿刺点皮肤做局部麻醉。扩皮刀扩大穿刺部位，沿导丝送入插管器（扩张器/插管鞘套件），保留导丝在原位。分离扩张器、插管鞘组件，同时将扩张器和导丝一起拔出，确保插管鞘不移位。自插管鞘内将导管缓慢、匀速送入预定长度[1]。退出插管鞘，穿刺点用无菌纱布覆盖，贴膜及弹力绷带固定，X线摄片确定导管位置后记录。
3 患者PICC维护方法
3.1 院内维护方法
按照科内制定的标准导管维护流程，由取得国内PICC通道证书的两名护士来维护[2]。用洗必泰酒精消毒穿刺点处的皮肤，上下各10 cm，左右到臂缘，共3遍，并且方向不同，注意严格按照无菌操作技术，每次消毒待干时间足够，戴无菌手套操作，导管呈“C”型固定[3]，固定翼下垫无菌小方纱，固定翼上用无菌胶带固定，用10 cm×12 cm的无菌贴膜覆盖，用防敏胶布蝶形交叉固定导管减压套筒小柄处，外露部分再横向固定一次。协助患者做屈臂动作，观察不同角度曲臂状态时，导管的弯曲程度，如有弯曲、折管，将规格为1.25 cm宽的3L医用胶带1～1.5 cm交叉重叠2～3层贴在贴膜外导管弯曲、折管处。正压接头处用无菌小纱布包裹后装入带长带子的自制纱布袋，带子绕臂一周系结固定。详细填写维护记录表格。
3.2 家庭维护方法
3.2.1 用药前后护理 家属接触导管前后严格洗手，使用10 ml或20 ml的注射器推注药物，正压接头要用酒精棉签反复、用力擦拭2遍，每遍至少10 s，推注药物前后使用生理盐水5 ml脉冲式冲管，每次用药结束使用生理盐水2 ml封管，美国Bard 公司生产的PICC导管用肝素钠盐水封管。
3.2.2 日常护理 患者穿宽松纯棉衣服，将置管侧衣服袖的缝合处用拉链、粘扣或系带代替[4]。家属指导患者实施有效的握拳活动，2次/d。要求患者家属按照笔者设计的导管评估记录表记录，2次/d。由于患者置管侧肢体活动正常，随着肌肉张力的变化，导管固定状态会随时发生变化，所以要求家属协助患者做屈臂动作，2次/d。观察不同角度曲臂状态时的导管弯曲程度，如果有弯曲、折管，将规格为1.25 cm宽的3L医用胶带1～1.5 cm交叉重叠2～3层贴在贴膜外导管弯曲、折管处。
3.3 系统、完善的健康指导措施
（1）患者子、女两人为患者家庭照护者，根据两人文化水平及老人特点参照文献[5]设计制定出导管家庭维护宣教卡和导管评估记录表。前者内容包括：科内及两名导管准入护士电话、PICC置管后患者的日常生活指导、置管侧上肢锻炼示意图、冲封管步骤方法及示意图、导管是否打折的检查及处理方法、患者院外可能发生的意外及处理方法。后者内容包括：患者体温、臂围、导管外露长度、导管内有无回血、冲洗时有无阻力、穿刺点周围有无异常、贴膜有无异常、冲封管液名称、剂量。（2）因家庭中两名照护者对患者及导管关注度很强，学习积极性很高，笔者将需要其在家庭中完成的全部护理内容按条细化，通过一对一的“讲解”“观摩”“操作”“考试”四步进行逐项训练，并在护士指导下独立操作5次，然后通过考试以确保合格。（3）与患者家属签署导管家庭维护、超长留置、超长维护风险知情同意书（按规定导管应由专业人员操作，使用期限为1年，每周维护1次）后，为了更好地对管道实施医院及家庭双方合作管理，要求家属应在患者出现任何异常时，及时打预留电话与医院沟通。此外，每日定时对患者情况进行电话随访[6]，了解分析当日导管记录表中记录的2次数据，督导家属对导管进行规范的操作、护理，解答家庭护理过程中的疑问。 4 讨论
国外有资料报道，PICC导管留置时间最长近2年[7]。国内邢红等[8]曾报道PICC导管留置时间达2年者28例，最长34个月。乔爱珍等[9]报道曾成功护理一位91岁高龄患者留置PICC导管24个月22 d。通过笔者所在科与家庭双方合作管理，本案例中患者的年龄及PICC导管留置时间都更新了国内已有的记录。其成功的经验可归纳为以下几个方面。
4.1 改良的PICC置管方法是一次置管成功的?P键
老年人血流缓慢，血管条件差，穿刺时回血异常，常规方法穿刺置管成功率低、并发症发生率高。在B超引导下行PICC置管技术在我国中小城市的医院近年还不能普及的条件下，笔者为患者采用了非B超引导下真空采血技术结合改良赛丁格技术行PICC置管的方法，降低了操作者心理压力、减轻了患者的疼痛，降低了医疗成本、提高了患者的一次穿刺置管成功率。
4.2 维护时的特殊措施是导管安全使用的有力保障
老年人皮脂腺保湿功能及血管末梢循环功能减退，有皮肤瘙痒及局部受压后皮肤及组织破溃的情况，经过穿改装的纯棉宽松衣服，减少了对皮肤的刺激及维护时的时间，导管固定翼下及接头处用纱布处理，避免了局部皮肤组织的受压、破溃，降低了局部感染的风险。维护时“C”型固定法降低了导管打折发生率，通过曲臂对导管弯曲、打折情况的检查，即出现弯曲、打折时，使用3L医用胶带进行贴膜外固定，使既往只能通过更换贴膜重新固定导管而造成的护士工作量加大、患者费用增加及患者对护士的满意度下降等问题得到有效解决。更主要的是最大限度地解决了PICC导管的折管问题，避免了导管体外断裂情况的发生。
4.3 全程规范化的健康教育和指导是导管有效使用的重要条件
全程规范化的健康教育和指导使家庭照护者掌握了PICC的相关知识和家庭护理的方法，随时和定时的电话沟通，使医院能够把握患者PICC导管护理管理的动态变化，解答照护者的疑问，及时指导、解决家庭中患者导管出现的问题。
目前我国PICC带管出院患者的导管维护服务在城镇之间发展不平衡，主要集中在城市里，通过此例高龄患者连续使用PICC导管49个月的管理，可以看到PICC导管家庭维护可以帮助患者节省经济费用和时间。在做好患者评估和家属培训的前提下，患者家庭维护是可行的。随着PICC导管的广泛应用，本案例采用的医院、家庭共同护理管理的新模式有着极大的推广空间。
