doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.448文章编号：1004-7484（2014）-05-2751-02PICC导管在临床的应用及普及，越来越多的患者感受到其实用性和带来的便捷。PICC导管即具备了保护外周静脉不受损伤、减轻患者痛苦、留置时间长等优点，又可以避免化疗药物的外渗，基本不限制患者日常活动，大幅度提高了患者的生活质量，又为我们提供了一种安全有效的输液途径[1]。PICC置管后的各种并发症中危害最大的并发症是深静脉血栓，影响了患者健康、导管的留置，甚至导致拔管。因此，患者PICC置管后的深静脉血栓越来越被临床所重视。我科自2011年01月至2013年12月止，共置管240例，发生深静脉血栓5例，发生率为2.08%，现将护理体会介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料240例患者，男性165例，女性75例，年龄15.3-89.6岁，平均年龄54.7岁，急性白血病126例，淋巴瘤患者80例，乳腺癌患者22例。其他患者12例。导管材料均采用美国巴德公司生产的4F三向瓣膜式导管，置入导管长度34-45cm，平均长度36厘米。
1.2置管方法超声下MST置管，穿刺成功后常规行X线摄片，提示导管尖端位于上腔静脉。240例患者均给予PICC术后常规护理。发生深静脉血栓5例，距离置管时间8-22d。其中2例肱静脉血栓，2例腋静脉血栓，1例为锁骨下静脉血栓。患者自诉肩颈部针刺样疼痛。或伴有轻度红肿、肢体肿胀。行血管超声及造影予确诊是否为深静脉血栓形成，血管超声检查阳性者，不必行静脉造影即可诊断。
2血栓治疗
2.1溶栓治疗的禁忌症控制不好的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；大手术、器官活检或不能压迫的血管穿刺史；2月内缺血性中风；10天内胃肠道出血；15天内严重外伤；1月内神经外科或眼科手术；血小板<100，000/mm3；妊娠；感染性心内膜炎；出血性疾病。
2.2血栓形成原因分析导管固定不良，尖端位置不理想；患者年龄大，血管流速减慢；患者血液高凝状态；血流瘀滞；血管内皮损伤；患者自身疾病；药物因素[2]。
2.3治疗原则以临床症状和患者的全身状况为依据。溶栓治疗禁忌症患者及充分交待病情后患者及家属要求拔管者，予以拔管；抗凝治疗首选低分子肝素钙，3d。予低分子肝素钠5000u皮下注射q12h，同时口服华法林钠2.5mgqN，连续3d后改单纯口服华法林，并调整剂量使INR达治疗水平至少2天。抬高并限制患侧肢体剧烈活动，密切观察，减少可能导致胸前内压力增加的活动。必要时可在红肿处使用喜疗妥，金黄散外敷1次/d，连续3d；溶栓治疗，抗凝及溶栓治疗时严密观察患者有无出血倾向；抗感染治疗。
2.4溶栓方法溶栓的药物可选择t-PA、尿激酶，UK负荷量4400/kg/10分钟，继4400u?kg-1.h-1维持24小时，t-PA100mg/2h，或100mg/2-4h持续静脉滴注。使用溶栓、抗凝药期间定期复查凝血4项。
3护理
3.1血栓的预防①置管前全面评估患者的年龄、生活方式、伴随疾病、疾病的临床诊断及病理特征，患者的血液学指标：D-二聚体、出凝血指标。置管情况：导管直径、所选择血管及尖端位置。继发性危险因素：大型普通外科手术、制动及卧床、恶性肿瘤、心肌梗死、心肺功能衰竭、化疗、激素治疗、静脉血栓栓塞史等。②提高穿刺技术。见回血后进导丝8-10厘米，松止血带后降低穿刺针角度再进余段导丝，撤针、扩皮、置插管鞘、拔导丝、插导管，尽量一次成功。选择贵要静脉置管，因贵要静脉管径粗，静脉瓣少，而头静脉走向凹凸不平，易致导管送入困难使导管不到位而引起并发症。插管及反复送管可直接损伤血管内皮，导管管壁对深静脉产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎性反应，损伤血管内皮，诱发血栓形成。③把握置管时机。肿瘤细胞膜上可产生少量凝血酶，引起血小板粘附、聚集或沉积于血管内膜，直接损伤血管内膜。化疗药物作用于细胞代谢周期的各个阶段，影响DNA和蛋白质的合成，使血管内上皮细胞坏死，可引起血管纤维化和血管内皮细胞损伤导致血栓形成。④严格执行无菌技术操作原则，预防感染。戴无菌手套（包括无粉灭菌手套）要用无菌生理盐水冲手，尽量选择超声下MST置管。
3.2PICC置管后的护理①置管部位的观察。观察输液后患者有无肢体肿胀。如置管侧肢体有肿胀疼痛、发绀、肢体感觉功能障碍等异常情况，怀疑有静脉血栓形成，立即行血管B超检查及时处理。②日常维护。PICC导管穿刺点消毒不及时、到位，会增加细菌感染概率，感染增加血栓形成的风险。置管后应选用脱敏3M透明敷料固定体外导管，更换敷料1-2次/周，更换可来福接头1次/周，观察穿刺点周围有无渗液，严格无菌操作。③穿刺后肢体活动。患者置管后因担心导管脱出，会限制穿刺侧上臂的随意活动，肿瘤患者化疗后消化道反应加重，疲乏无力，卧床时间增加，自主活动较少，同时PICC导管本身会影响静脉血液回流。上述原因使穿刺侧肢体血液流动缓慢，导致血液淤滞诱发血栓的形成。告知患者穿刺后24h内避免做剧烈的屈伸活动，待穿刺口愈合后指导患者正确地使用穿刺侧手臂进行日常活动[3]。
3.3心理护理做好患者的心理护理，向患者及家属阐述置管后发生静脉血栓的原因，告知经过积极对症治疗和护理后，血栓能够消退，减少患者的恐惧与紧张。发生血栓的患者由于担心血栓是否会进一步发展及导管能否继续使用，会产生焦虑心理，护理人员应加强与患者的沟通，多陪伴患者，用通俗易懂的话语向患者讲解血栓的成因与发展，讲解治疗的目的、方法与效果，以取得患者的信任与配合。4讨论
深静脉血栓（DVT）可能发展成为慢性疾病，且大部分患者存在再次发生的可能，故必须予以高度重视，正确看待。术前对患者进行全面评估，术后按标准流程进行PICC导管维护及观察。对于已经发生血栓的患者，要建立良好的沟通，消除患者的顾虑，积极进行抗凝、溶栓治疗。置管后的患者护理人员应加强对静脉血栓的警惕性。虽然PICC置管后血栓形成的发生几率不高，但对患者造成的痛苦以及对治疗造成的负面影响很大，应尽可能减少此并发症对患者造成的危害。使PICC置管术能更好地应用于患者的治疗。
