doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.089 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）16-0158-03
甲状腺血液供应丰富，毗邻解剖结构复杂且有重要神经分布，外科手术是治疗甲状腺疾病的重要方法，传统甲状腺切除术需在颈部做一切口，会遗留长约6～8 cm的手术瘢痕[1]，严重影响患者的外形美观，给患者造成一定心理压力。腔镜甲状腺手术是一种微创术式，具有创伤小、疼痛轻、恢复快及术后颈部无瘢痕遗留等优点，受到了甲状腺疾病患者尤其是年轻女性患者的青睐。但腔镜甲状腺手术仍有可能发生相关并发症，需要护理工作者围绕该术式的特点来制定相应的护理措施，以改善患者手术预后、促进患者术后早期康复[2]。本文就腔镜甲状腺手术术后护理的相关研究进展做一综述如下。
1 一般护理
1.1 体位护理
在术毕患者返回病房但麻醉未完全清醒前，按常规全麻术后护理措施取去枕平卧位，将头偏向一侧，以防止呕吐物误吸发生窒息。待患者清醒、血压平稳后，改为半坐卧位，以利于术后引流及呼吸，还能起到减少切口渗血、缓解切口疼痛的目的[3]。嘱咐患者尽量少说话、避免频繁的颈部活动，必要时可用纸笔写字或手势代替说话，预防颈部出血。有研究显示采用改良的术后体位有助于术后切口引流、提高患者术后舒适度，且有利于减少术后体位综合征的发生，即先去枕平卧观察30 min，如生命体征平稳则头部垫枕，床头抬高20°，术后2、4、6 h分别抬高床头40°、60°、90°，同时床尾抬高10°～15°，避免身体下滑[4]。
1.2 严密监测生命体征
术后早期严密监测生命体征变化，尤其是患者呼吸及伤口情况，有助于早期发现术后出血、呼吸困难等并发症。常规给予心电监护，观察和记录患者尿量变化情况，如发现异常及时报告医师。定期测量患者体温，如术后12～36 h出现40 ℃～42 ℃的高热，同时患者有脉搏加快、脉压差>4 kPa时，则考虑甲状腺危象的可能，应立即报告医师并及时对症处理，尽快控制病情[5]。
1.3 创口引流管及伤口敷料的护理
腔镜甲状腺手术后需常规在颈部或胸壁创口留置一负压引流管，以引流术区渗液。返回病房后连接一次性负压器或使用注射器进行负压吸引，防止因积液或积血压迫气管造成呼吸困难或窒息而导致严重后果[6]。在针对引流管的护理时应妥善固定好管道，需要密切注意维持引流管畅通及观察引流液性质、颜色和量，每日标记引流液面，如引流量24 h>150 ml、伤口敷料渗血较多，以及患者出现颈部肿胀、烦躁不安、呼吸频率加快、口唇青紫、出汗等情况时，往往提示有术后活动性出血，需及时报告医师进行处理[7]。有研究认为采用单项硅胶负压引流球与墙壁持续负压引流相连接的改良引流技术，能更加准确观察和记录引流液量、性质和颜色变化，且操作简便、省时省力，更有助于术后引流护理[8]。
1.4 饮食护理
通常腔镜甲状腺手术在术后6 h进全流食为宜（如恶心呕吐、腹胀等无不良反应），由于术区在口腔前庭，过热过烫的饮食或热水会刺激咽喉和食管，加重切口渗血和损伤口腔黏膜[9]，因此应进温冷流食，口干者可给予少量温凉开水，同时注意患者有无吞咽不适、呛咳等情况。术后1～2 d如患者无其他异常情况时可由全流食之间过渡为三高（高热量、高蛋白、高维生素）半流食、软质食物、普通饮食，同时需避免进食辛辣、咖啡、浓茶等刺激性食物[10]。
1.5 术后不适的护理
切口疼痛是腔镜甲状腺手术后24 h内常见的不适，通常腔镜手术切口下、疼痛感较轻，患者多能耐受，如不影响正常进食或睡眠时则无需特殊处理，疼痛感会在术后24 h后得到不同程度缓解，如疼痛明显影响正常睡眠或进食者，可遵医嘱合理应用止痛药。研究认为术后进行体位指导、放松训练等干预有助于减轻切口疼痛，一些转移注意力的干预措施如聊天、音乐、阅读等也能提高患者对疼痛的耐受力，从而有助于加强患者配合治疗的积极性、促进术后早期康复[11]。恶心呕吐、头晕头痛也是术后患者常见的不适症状，多与麻醉、插管刺激及充入二氧化碳做气腹时因CO2灌注压过高引起的高碳酸血症、脑脊液回流?p少，造成颅内压升高或者颈部过伸位造成脑血管病理生理改变而导致脑的细胞缺氧缺血有关[12]。研究发现250 ml 25%甘露醇注射液联合2 mg托烷司琼能在术后6 h有效缓解患者头痛、降低恶心呕吐发生率，从而增加患者术后舒适感[13]。
2 术后并发症的护理
2.1 呼吸困难与窒息
其发生原因除了术中止血不彻底造成残端出血压迫血管外，还可能与肿瘤长期压迫气管造成气管软化、插管不当引起喉头水肿、痰液过多堵塞等有关，这是甲状腺术后最严重、最危急的并发症，多发生于术后48 h内[14]。在护理过程中需要密切关注患者创口渗血、引流液的颜色和量及喉头、痰液等情况，虽然腔镜手术出血量少，但其切口远离颈部而不易于观察，因此更需要加强护理和观察，如切口处出现新鲜血液、颈部快速肿胀、引流液量增加或颜色变深等均为异常情况，一旦出现则应立即报告医师及时处理，必要时需紧急行气管插管或切开。对于痰液黏稠者，可指导其进行有效咳嗽，并采用雾化吸入稀释痰液，可有效防止黏稠痰液阻塞气道。
2.2 神经损伤
喉返神经损伤可引起失音或声音嘶哑，喉上神经损伤可引起进水或流食时呛咳或误咽。腔镜系统能将术野放大5～10倍，使得术中更能清晰识别毗邻解剖结构和有助于识别喉返神经，其术后神经损伤发生率与开放手术持平或更低，但由于术中超声刀使用时产生热传递效应，容易导致喉返神经热损伤，增加神经损伤机率[15]。在护理上需在患者术毕回病房后向患者提问，了解其发音情况、注意声音变化，对于有声音嘶哑表现者应做好心理安慰和解释，消除恐惧心理，嘱咐患者尽量少说话、多休息，同时配合相关对症治疗能有助于症状消失[16]。应关心和指导患者合理饮食，防止快速吞咽，喉上神经引起的呛咳、误咽情况通常在术后均能自行恢复。 2.3 甲状腺危象
这是甲亢术后最严重的并发症，表现为高热（>39 ℃）、脉率>120 次/min，可同时伴有呕吐、腹泻、大汗淋漓、烦躁不安、谵妄或昏迷等，其发生主要与术前准备不足、手术应激反应或甲亢症状未能很好控制有关[17]。甲状腺危象多发生于术后12～36 h内，因此需术后早期加强巡护，行心电监护，并密切关注患者各项指标变化，如有异常应及时报告医师。嘱咐患者卧床休息、进食三高食物；了解患者睡眠情况，如睡眠治疗较差者可遵医嘱服用镇静药物辅助睡眠；尽量避免其他因素对患者的刺激、缓解紧张情绪，并保持病房安静舒适。一旦出现甲状腺危象时需紧急处理，降温护理措施包括使用物理降温、退热药物、冬眠药物等，将体温维持在37 ℃左右，吸氧，遵医嘱口服或静脉点滴碘剂，使用肾上腺素能阻滞剂、激素、镇静剂等治疗[18]。
2.4 甲状腺功能低下
由于术中甲状腺切除过多及甲状旁腺受到误伤或血供受损，均可造成甲状腺功能永久性或暂时性降低，表现为患者术后手足麻木抽搐、怕冷、反应迟钝、嗜睡等，通常发生于术后2～7 d[19]。对于甲状腺功能减低症状较轻者，可指导患者进行饮食控制，进食三高食物、限制牛奶、蛋黄、鱼类等含磷量较高食物，忌食生冷食物，症状较明显者可嘱咐进食低磷高钙食物，有手足抽搐症状者可遵医嘱给予葡萄糖酸钙静脉滴注。
2.5 切口感染
腔镜甲状腺手术切口小，相比于传统开放手术其术后感染发生率较低。术前30 min及术后24 h内给予抗生素能有效预防切口感染[20]，其他预防措施包括术中严格无菌操作、术后保持切口敷料干燥清洁、固定好引流管并保持其引流畅通，定时观察切口及体温改变，如有切口红肿可及时给予碘伏局部湿敷。
2.6 皮下气肿、高碳酸血症
腔镜甲状腺手术中需要充入CO2，以建立气腹、维持手术空间，如CO2灌注时压力过大、速度过快，则可能导致皮下气肿甚至纵膈气肿的发生，对呼吸、循环造成不同程度影响。通常皮下气肿可自行吸收，对于症状较明显者可将体位改为半卧位并给予高流量吸氧，必要时行小切口去除。术中CO2使用时间过长、压力过大，可能造成气体吸收入血而引起高碳酸血症，护理人员需严密观察患者呼吸变化、血氧饱和度的改变、维持气道畅通，术后给予低流量吸氧有助于防止高碳酸血症的发生[21]。
3 心理护理
虽然腔镜甲状腺手术是一种微创术式，但仍然会对患者身心造成一定程度的伤害，加上患者对此技术相关知识、手术疗效及术后恢复等情况了解不多，因此紧张、忧郁情绪和期待受到保护的心理是存在的。术后需要观察和了解患者心理反应，对其产生的身体创伤和心理痛苦表示充分理解，同?r加强对患者的心理支持与护理，从语言、行为等方面尽量满足患者需求，建立患者对术后恢复的信心，争取其积极配合以促进早期身体康复[22]。
4 术后健康指导
术后早期指导并协助患者保持颈部舒适位，尽量减少咳嗽、改变体位时的颈部振动，适当进行早期颈部康复活动，根据患者具体情况来调整头颈部活动幅度。指导患者完成有效咳嗽和深呼吸，维持气道畅通。嘱咐患者保持良好饮食习惯，多进食三高饮食和水果、蔬菜，忌食辛辣等刺激性饮食。出院后指导患者进行肩部、上肢等简单康复锻炼，如出现异常情况时应及时回院就诊，术后定期随访有助于促进患者康复及改善护患关系[23]。
腔镜甲状腺手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快及术后美容效果好等优点，深受广大患者尤其是年轻女性患者青睐，而做好相关护理工作对减少手术应急和并发症、促进患者早期恢复至关重要，医护人员需根据腔镜特点和患者具体病情来采取有针对性的整体护理措施，结合护理经验的积累，以提高护理工作质量、改善患者预后。
