[摘要] 目的 分析?t院-社区一体化管理及血糖监测在糖尿病患者管理中的效果。 方法 2014年4月～2015年4月对上海市某农村社区541例糖尿病患者实施1年的医院-社区一体化强化管理及血糖监测，并记录血糖、血压、血脂等指标，收集患者管理前后的临床及实验室资料并进行统计分析处理。 结果 经过1年的管理后，糖尿病患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、胰岛素抵抗指数、收缩压、舒张压、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、腰围均较管理前显著下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。管理后，糖化血红蛋白、血压、血脂的达标率均较管理前提高，分别从63.40%、9.98%、50.46%提高到72.27%、22.18%、58.96%，差异有统计学意义（P < 0.05）。管理后糖化血红蛋白、血压、血脂的单项、双项、三项达标率均较管理前显著提高，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 提高糖尿病患者的血糖监测次数能对患者的血糖、血压、血脂的达标率产生积极影响。血糖监测是控制血糖一个好的管理措施，加强血糖监测是糖尿病慢病管理的一种有效方法，对上海农村郊区糖尿病患者的管理是重要的。
[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0112-04
The role of blood glucose monitoring in diabetes mellitus management of Shanghai rural community
ZENG Yuanyuan ZHU Chaoyu XIAO Yuanyuan GAO Qingge XU Li WEI Li
Department of Endocrinology and Metabolism， the 6th People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200233， China
[Abstract] Objective To analyze the effect of hospital-community integrated management and blood glucose monitoring in the management of patients with diabetes mellitus. Methods Five hundred and forty-one patients with diabetes mellitus coming from one Shanghai rural community from April 2014 to April 2015 were applied with hospital-community integrated strengthening management and blood glucose monitoring for one year， and the indexes of blood glucose， blood pressure， blood lipid were recorded， the clinical and laboratory data before and after management was collected and taken statistical analysis. Results After management for one year， the glycosylated hemoglobin， fasting blood-glucose， two-hour postprandial plasma glucose， insulin resistance index， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， triacylglycerol， low density lipoprotein cholesterin， waistline of patients with diabetes mellitus were all decreased compared with those before management， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After management， the good control rates of glycosylated hemoglobin， blood pressure， blood lipid were all increased compared with those before management， which increased from 63.40%， 9.98%， 50.46% to 72.27%， 22.18%， 58.96% respectively， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After management， the good control rates of single， two， three indexes of glycosylated hemoglobin， blood pressure， blood lipid were all increased compared with those before management， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Increasing the frequency of blood glucose monitoring for patients with diabetes mellitus can have a positive impact on the good control rates of blood glucose， blood pressure， blood lipid of patients. Blood glucose monitoring is a good management measure for controlling the blood glucose， strengthening the blood glucose monitoring is an effective method of chronic diseases management of diabetes mellitus， which is important for the management of patients with diabetes mellitus in Shanghai rural community. [Key words] Diabetes mellitus； Blood glucose monitoring； Blood glucose； Blood pressure； Blood lipid
糖尿病是一种以血中葡萄糖水平长期增高为特征的代谢性疾病，目前已成为世界性的多发病和常见病，对人类的身体健康构成了严重的危害。糖尿病患者的人数随着人们生活水平的提高、人口老龄化的加剧和生活方式的转变不断增加。国际糖尿病联盟（international diabetes federation，IDF）的研究报告显示，全世界糖尿病患者的人数预计到2025年将增长至3.80亿[1]。2010年的一项调查显示：目前中国已成为世界糖尿病的第二大国[2]。由以上情况分析可知：糖尿病已成为严重影响人类健康的疾病之一。糖尿病的医疗开支和致残的主要因素是多器官系统并发症。对于糖尿病患者而言，糖尿病并发症的治疗费用和护理费用给个人与家庭带来了无法预估的经济负担[3]。研究表明，糖尿病严重损害着人类的身心健康，是仅次于肿瘤、心血管疾病的第三大慢性“杀手”[4-6]。对于糖尿病的治疗需要一个漫长的过程，如何作好糖尿病患者的管理已是全世界重要的医疗难题[7]。因此，加强糖尿病患者的治疗与管理迫在眉睫。糖尿病的患病率与患者的经济负担虽然在不断增高，但是糖尿病的发现率、治疗率和控制率依然很低[8-9]。众所周知，糖尿病是一种可预防可治疗的疾病，提高人类对糖尿病的认识，做到早发现、早治疗，对于糖尿病患者的预后大有裨益。IDF提出治疗糖尿病的五种方案：医学营养治疗、运动治疗、血糖监测、药物治疗以及糖尿病教育[10]，其中教育是先导，饮食是基础，运动是策略，药物是根本，监测是保障，从五个方面全方位地对糖尿病进行综合治疗管理，五者缺一不可[11]。从继妍等[12]在2011年的研究中表明，2型糖尿病患者规律地进行血糖监测者只有34.31%。这说明在糖尿病患者的慢病管理中血糖监测方面有不足之处，而血糖监测在糖尿病的治疗中起主导作用，也是糖尿病患者生活中的一个重要组成部分，其能够指导患者科学合理用药，调整生活方式，及时了解病情的变化。因此为了探讨在农村郊区糖尿病患者管理中血糖监测的重要性，本研究对2014年上海市某社区糖尿病患者进行为期1年的医院-社区一体化强化管理，收集糖尿病患者的基本特征资料、生化检验数据，分析血糖监测对糖尿病患者相关指标的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
2014年4月对上海市农村泥城社区内40岁以上的3200个居民进行糖尿病筛查，筛选出863例糖尿病患者，按符合纳入及排除标准并自愿参与研究的人员541例入组，签署知情同意书并发放问卷，收集所有人的基本特征资料。其中男276例，平均年龄（58.31±4.16）岁；女265例，平均年龄（61.21±5.17）岁；病程（11.05±4.81）年。纳入标准：符合1999年WHO的糖尿病诊断标准（以静脉血浆葡萄糖水平mmol/L为准）：糖尿病症状加随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。排除标准：并发症极其严重的患者；接收能力太差、不能配合调查、不能顺利完成研究的患者。达标要求：参照《中国2型糖尿病防治指南2010版》推荐的控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；血压<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；三酰甘油（TG）<1.7 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）>1.0 mmol/L（男性），HDL-C>1.3 mmol/L（女性）（血脂达标需上述参数均达标）。
1.2 方法
2014年4月～2015年4月对上海市农村泥城社区内541例糖尿病患者进行1年的管理，包括：①建立糖尿病患者疾病档案，内容包括患者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、收入、用药情况等；②为每位患者建立血糖监测卡，在社区服务站每月1次测定血糖；③每月1次的糖尿病相关知识强化教育，向患者传授糖尿病的一般知识、饮食指导、合理运动、低血糖发生时的处理、如何改变不良的行为生活方式，对糖尿病患者家属进行教育等；④上级医院专家每月2次下社区门诊为患者调整血糖。收集患者管理前后的临床及实验室资料，包括一般资料、血糖、血脂、血压等，并作统计分析处理。
1.3 统计学方法
采用统计学软件SPSS 22.0对数据进行统计学处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
541例糖尿病患者均完成了管理的全部过程，资料完整。对患者进行管理前后对照，发现管理1年后FPG、2hPBG、HbA1c、HOMA-IR、SBP、DBP、TG、LDL-C、WC均有下降，差异有统计学意义（P < 0.05），患者管理前后TC、HDL-C、BMI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）（表1）；管理后的HbA1c、血压、血脂达标率均较管理前明显提高，差异有统计学意义（P < 0.05）（表2）；管理后HbA1c、血压、血脂的单项、双项、三项达标率均较管理前显著提高，差异有统计学意义（P < 0.05）；三项均不达标率显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）（表3）。
3 讨论
2型糖尿病是一种慢性疾病，提高糖尿病患者的生活水平和延长寿命是治疗糖尿病的长期目标[13]。近年来，糖尿病的发病率不断增高且逐渐呈现年轻化，对其管理和治疗不容小觑。糖尿病的发病率不断剧增与其血糖控制?y以达标的矛盾成为了亟待解决的医学难题，且研究表明，血糖的达标率对糖尿病的并发症具有重要的影响[14]。目前，糖尿病患病人数不断增加，且增长速率较快，这给家庭及社会带来巨大的经济压力。统计分析显示，美国每年在糖尿病及其并发症治疗上的费用约为6.12亿美元[15]。2010年国际糖尿病联盟和中华医学会糖尿病学分会的统计分析表明，我国在糖尿病方面的医疗支出为1242亿～2226亿元，占总卫生费用的9.4%～16.9%[16]。糖尿病具有以下特点：病因较复杂，发病隐匿，血糖控制达标较难等，故糖尿病的管理是一项长期而又复杂的工作。本病是慢性长期疾病，极其容易受饮食、行为的影响，且患者日常生活的自觉行为和血糖监测对于疾病的控制有着非同一般的作用[17]。糖尿病患者的低达标率已经成为全世界的突出问题，无论是欧美国家还是我国，其管理的现状都面临着十分严峻的考验。刘丽梅等[18]研究表明，糖尿病患者中84.9%单项达标，20.6%的患者HbA1c、血压、血脂两项达标，4.0%的患者三项达标，三项均不达标患者有35.7%。美国的一项关于糖尿病患者心血管危险因素及其控制现状的研究显示，HbA1c、血压和胆固醇等指标达到目标控制水平的患者仅有7.3%[19-20]。澳大利亚的一项关于3286例患者的调查显示，47.9%的患者HbA1c>7%，73.8%的患者的血压控制未达到目标水平[21]。由此可见2型糖尿病患者的达标率仍需提高。 本研究发现：通过对上海某社区541例糖尿病患者实行1年的管理后，患者HbA1c、血压、血脂的达标率分别从63.40%、9.98%、50.46%提高到72.27%、22.18%、58.96%，这与医院-社区一体化强化管理密不可分。在慢性病防治中，目前世界公共卫生领域研究的热点是要以社区居民为核心，这也是我国政府所倡导的医疗卫生服务方向[22]。糖尿病“医院-社区一体化管理”是将患者需求作为第一向导，将大型综合医院的技术优势和社区卫生服务中心的便捷优势充分合理地结合在一起，此项举措符合卫生资源分配的客观需求，缓解了三甲医院人满为患的压力，同时弥补了社区专业化诊疗严重缺乏的不足。医院-社区一体化管理的基本模式主要是将社区卫生服务中心、综合医院、糖尿病患者三者通过疾病控制中心建立起关系，并建立规范的糖尿病诊治流程，进而提高糖尿病的治疗与控制水平[23-24]。同时表明医院-社区一体化糖尿病管理模式符合我国医疗卫生的现状，科学合理地控制了慢性病的发展，并且三项指标的综合达标率也由3.32%提高到6.09%，表明对糖尿病患者的管理中要形成以综合管理为核心的慢性病管理模式。
在糖尿病患者的管理中，血糖监测的作用不容忽视，它将有助于为患者确定和调整糖治疗方案，规范患者的生活方式。血糖监测是糖尿病综合治疗的保障，其有利于判断糖尿病的病情变化，更有利于及时掌握血糖控制的实时情况。血糖监测的结果能够具体地反映糖尿病的治疗效果，且具有时效性、准确性[25]。《中国2型糖尿病防治指南》建议血糖控制欠佳的患者每天监测血糖的次数至少为4～7次，这将有助于控制病情，并提高控制水平[26]。医生在临床工作中对于正处于药物调整阶段的2型糖尿病患者，血糖监测的作用显而易见，其比药物治疗更有意义。大量研究已经表明血糖监测对于2型糖尿病患者血糖控制确实有效[27-29]。血糖监测可以帮助患者调整饮食，了解日常活动的意义，掌握药物治疗的效果，甚至可以作为一种教育手段[30]。据本课题组的调查，农村的糖尿病患者由于血糖试纸、血糖监测仪等价格较贵，大多数患者不能较好地自我监测血糖，依赖于社区医院。因此对参与本项目的人群，免费提供每月1次的血糖测定。在糖尿病患者的管理中，应加强血糖监测相关知识的教育，开展社区服务站血糖测定的工作，增加门诊或电话随访次数，督促患者进行血糖监测，使血糖监测成为糖尿病患者的自觉行动，并让患者建立科学、合理、规范的自我血糖管理模式。
综上所述，医院-社区一体化糖尿病管理模式符合我国医疗卫生的现状，且行之有效，值得推广。血糖监测是糖尿病患者综合管理的保障，其可以准确地反映患者的病情控制状况，有利于糖尿病的指导治疗，且有利于患者的个体化教育。在糖尿病患者的治疗中，饮食控制和加强锻炼意义深远，同时血糖检测可以为其病情评估提供科学依据。糖尿病患者治疗管理中仍有不足之处，需要进一步加强健康教育的工作，并积极进行随访。
