[摘要] 目的 探讨临床模拟教学系统和参与式教学法在住院医师培训教学过程中的可行性和有效性，为有效保证住院医师培训质量、培养合格医学人才探索新的途径。 方法 将2015年1月～2016年10月来我院进行住院医师规范化培?的医师150例分为三组，其中A组50例采用模拟教学法，B组50例采用参与式教学方法，C组50例采用传统临床实习方式，比较三组的理论学习、基本操作、案例分析及考试的总分情况。 结果 A组、B组的理论学习、基本操作、案例分析及总分分别显著高于C组，组间比较差异具有显著性（P<0.05），但A组与B组组间比较，差异无显著性（P>0.05）。A组、B组的激发学习兴趣、提高临床思维能力、基础知识的掌握、提高解决问题能力、培养自学的能力、教学满意度评分分别显著高于C组，组间比较差异具有显著性（P<0.05），但A组与B组组间分别比较，差异无显著性（P>0.05）。 结论 临床模拟教学系统和参与式教学法应用于住院医师培训对住院医师临床技能水平和临床思维能力的提高显著优于传统临床教学方法。
[中图分类号] R4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）13-0132-03
[Abstract] Objective To explore the feasibility and effectiveness of the application of clinical simulation teaching system and participatory teaching method in the process of resident medical training， and to explore new ways to ensure the quality of resident training and to cultivate qualified medical talents. Methods 150 doctors in our hospital for resident physician standardized training from January 2015 to October 2016 were divided into three groups. Among them， 50 subjects in group A were given mimetic teaching method， 50 in group B were given participatory teaching method， and 50 in group C were given traditional clinical practice. The theoretical study， basic operation， case analysis and the total score of examination between the three groups were compared. Results The theoretical learning， basic operation， case analysis and total score of group A and group B were significantly higher than those of group C（P<0.05）， but there was no significant difference between group A and group B（P>0.05）. The stimulating learning interest， improving clinical thinking ability， mastering basic knowledge， improving problem-solving ability， cultivating self-learning ability and teaching satisfaction score in group A and group B were significantly higher than those in group C（P<0.05）. There were significant difference between group A， group B and group C（P<0.05）. But there was no significant difference between group A and group B（P>0.05）. Conclusion The application of clinical simulation teaching system and participatory teaching method in resident physician training is superior to traditional clinical teaching methods in improving the clinical skill level and clinical thinking ability.
[Key words] Resident physician standardized training； Clinical simulation teaching system； Participatory teaching method； Theory
住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师、提高医疗质量具有重要作用[1]。住院医师规范化培训过程具有更强的实践性和专业性，因此其教学方法也应有所区别，但因长期以来由于我国尚无规范化的住院医师培训制度，因此也缺乏与之相适应的教学模式及方法，从而影响了住院医师培训的效果[2]。因此根据住院医师培训的内容与标准探索更有效、针对性的教学方法势在必行。模拟教学法作为一种新的教学方法，其通过各种模拟教学设备，创设模拟临床情境，在医学生的临床教学中已得到广泛应用[3]。参与式教学方法（Participatory Teaching Method）是目前国际上普遍倡导的一种进行教学、培训和研讨的方法[4]。本研究旨在探讨临床模拟教学系统、参与式教学方法在住院医师规范化培训中的应用效果，并与传统临床实习教学方式进行比较，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月～2016年10月来我院进行住院医师规范化培训的医师150例。其中A组50例采用模拟教学法，其中男27例，女23例，年龄最小23岁，最大35岁，平均（27.8±5.2）岁，其中本科16例、硕士32例、博士2例。B组50例采用参与式教学方法，其中男26例，女24例，年龄最小22岁，最大36岁，平均（26.1±6.3）岁，其中本科15例、硕士32例、博士3例。C组50例采用传统临床实习方式，其中男25例，女25例，年龄最小23岁，最大34岁，平均（26.8±7.1）岁，其中本科18例、硕士31例、博士1例，各组入选研究对象的性别、年龄、学历等基础资料比较，组间差异不显著（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
将参加培训的住院医师分为三组：A组采用临床模拟教学系统（包括临床实验教学、临床智能模拟实践教学、标准化病人实践教学和网络实践教学）；B组采用参与式教学方法（如课堂讨论、头脑风暴、示范和指导练习、小组活动、案例分析、辩论等方法）进行教学，按照住院医师规范化培训内容和目标的要求组织统一考核以评价培训效果；C组采用传统临床实习方式。每组均培训3个月。
1.3 评价指标
（1）3个月后进行出科考试，包括理论学习（40%）、基本操作（30%）、病例分析（30%），总分共100分[5]。（2）设计规培医生对教学效果评价的调查问卷，主要包括激发学习兴趣、提高临床思维能力、基础知识的掌握、提高解决问题能力、培养自学的能力、教学满意度等方面。每个方面采用五级评分法：很有帮助、有帮助、一般帮助、无帮助、毫无帮助或非常满意、满意、一般满意、不满意、很不满意，其分值分别为5分、4分、3分、2分及1分[6]。
1.4 统计学处理
使用SPSS17.0统计分析软件包处理，计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验，多组间比较进行方差分析，检验水准取α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各组考试成绩分数比较
见表1。A组、B组的理论学习、基本操作、案例分析及总分分别显著高于C组，组间比较，差异具有显著性（P<0.05），但A组与B组组间比较，差异无显著性（P>0.05）。
2.2各组规陪医生对教学效果的评价
见表2。A组、B组的激发学习兴趣、提高临床思维能力、基础知识的掌握、提高解决问题能力、培养自学的能力、教学满意度评分分别显著高于C组，组间比较差异具有显著性（P<0.05），但A组与B组组间比较，差异无显著性（P>0.05）。
3讨论
医学是实践性很强的学科，临床实践教学是培养医学人才的重要环节，没有反复、规范的操作实践就不会有熟谙疾病的诊断和治疗技术。传统临床实践技能训练的每一步都离不开操作的对象――患者[7]。但随着医学模式的转变、医疗法规的实施及患者自我保护意识的提高，临床实践机会越来越少。首先，《中华人民共和国执业医师法》规定，医学生毕业后在执业医师指导下必须有至少1年的临床工作经历，然后通过严格的理论和技能考核，并经注册后获得执业医师资格才能实施临床医疗行为[8]。也就是说，如果没有医师资格，不能合法地从事医疗操作，这无疑给临床实践教学带来极大困难。其次，患者越来越重视自身的“隐私权”，“自我保护意识”日渐增强，对教学的配合程度日益下降，实习医生经常陷入患者不让“碰”的尴尬处境，特别是涉及到患者隐私的医疗操作更是举步维艰[9]。再次，最高人民法院关于医疗纠纷诉讼中实行“举证责任倒置”的司法解释，使得许多临床教师对风险较大的操作项目采取回避态度，临床实践机会锐减。同时，由于高校研究生、本科生招生规模的增加，可以利用的临床教学资源相对不足[10]。凡此种种，导致临床实习困难重重，临床能力培养受到了严重的影响。
住院医师培训是对临床医学本科及以上学历的医学毕业生在临床培训基地实施毕业后教育，使其成?楹细竦牧俅沧?科医师。住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，是培养合格的临床医学人才、提高临床医疗水平的重要措施之一。住院医师规范化培训的目的侧重于临床思维能力及临床技能的训练，使医学生转变为真正的临床医生。
在这种情况下，模拟教学系统应运而生，其以更加符合医学伦理学的方式进行医学教学，已经成为我国医学教学改革的必然趋势。模拟教学通过各种模拟教学设备，创设模拟临床情境，创造了实践操作机会，其直观、清晰、可多次重复，显示了教学上的优越性，在医学生教学中已得到广泛应用并取得了良好效果，在住院医师规范化培训过程中发挥了更大的作用[11]。
参与式教学方法（Participatory Teaching Method）是目前国际上普遍倡导的一种进行教学、培训和研讨的方法，是一种师生共同推进教学的教学形式。参与式教学过程是指受教育者在明确的教学目标指导下，运用科学的方法，在民主、宽容的课堂环境中，积极主动、具有创造性地介入教学活动的每一个环节，从而接受教育、获取知识并发展能力。教师与学生以平等的身份参与到教学活动中，共同讨论、共同解决问题[12-15]。
本研究将150例进行住院医师规范化培训的医师分为三组，其中A组50例采用模拟教学法，B组50例采用参与式教学方法，C组50例采用传统临床实习方式，结果显示，A组、B组的理论学习、基本操作、案例分析及总分分别显著高于C组（P<0.05），A组、B组的激发学习兴趣、提高临床思维能力、基础知识的掌握、提高解决问题能力、培养自学的能力、教学满意度评分分别显著高于C组（P<0.05），与须捷平等[16]报道的观点是相符的，说明与传统的讲授式教学相比，模拟教学法、参与式教学更能提高规培医生学习的自主性，更有利于提高其临床实践能力，符合住院医师培训目标要求中提倡自主学习、注重临床实践的原则。 综上，临床模拟教学系统和参与式教学法应用于住院医师培训对住院医师临床技能水平和临床思维能力的提高显著优于传统临床教学方法。我们将用于医学生教学的临床模拟教学系统和参与式教学法引入住院医师培训各环节，有利于更充分地发挥这些教学手段的优势，从而有效提高住院医师培训质量，培养合格医学人才，有利于提高临床医师的整体素质，为促进我国医药卫生事业的健康发展和医疗水平的提高发挥重要作用。
