中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1009-9107（2017）02-0042-09
引 言
农村居民重大疾病保障问题一直是党和政府乃至社会各界密切关注的重大民生问题。为解决农村居民因病致贫、因病返贫问题，2012年国务院出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号，以下简称2605号文件），提出建立旨在减轻人民群众高额医疗费用负担的大病保险制度，并规定农村居民大病保险资金来源于新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金。然而，从新农合基金的实际运行情况看，当前已有多个省（区、市）出现当期收入的入不敷出，甚至出?F历史累计结余连年赤字。与此同时，农村居民的因病返贫、因病致贫问题似有恶化趋势。2014年因疾病原因造成的贫困占建档立卡贫困户总数的比仍达42.4%，相较2013年的37.8%进一步提高。并且，继“锯腿保命”“抢钱救儿”等冲击社会道德底线的事件发生后，2016年初，山东农村又发生“烙铁烫癌”事件[1]。可见，新农合基金可持续运行与农村居民重大疾病医疗保障水平提高之间存在明显矛盾，而我国医疗保险基金的现收现付制特征，又使这种矛盾具有长期性。
2016年3月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出要在“六个统一”（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理）政策指导下，整合城乡居民医疗保险制度，以使城乡居民能够更加公平地享有医疗保障权益。然而，由医疗保障水平调整“就高不就低”的刚性特征及城乡居民医保的保障现状可知，整合城乡居民医保制度，实现农村居民保障待遇和医保目录与城镇居民的一致是关键[2]。在筹资水平稳步增长的情况下，这种调整势必增加城乡居民医保基金的支出风险，从而影响依赖其运行的城乡居民大病保险基金，尤其是筹资水平低、覆盖范围广的农村居民大病保险基金的可持续性。那么，当前农村居民大病保险基金的运行情况如何？未来资金需求如何？这种资金筹集方式是否会影响新农合制度的可持续运行？这些问题亟待深思解决。
一、农村居民大病保险基金运行情况
在江苏太仓大病保险模式的经验基础上，2605号文件顶层设计大病保险制度框架，并提出在全国范围内选择试点城市逐步推开。作为中国医改的先锋省份，2013年1月江苏省率先发布《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）（以下简称134号文件），提出在全省范围扎实推进农村居民大病保险工作。2014年江苏省农村居民大病保险即实现了所有统筹地区的全面覆盖。截至2015年6月，江苏省农村居民大病保险共补偿37.45万人次，补偿支出9.81亿元[3]。考虑到江苏省不同地区间经济发展水平和农村居民人均纯收入均差距较大，研究分别选择苏南的A市、B市，苏中的C市，苏北的D市和E市作为样本地区开展调研（见表1）。调研分两个阶段，第一阶段2015年3-8月，主要了解各统筹地区新农合及大病保险制度的运行情况，采取一对一访谈及小组访谈方式进行；第二阶段，2015年10月至2016年1月，采取问卷调查方式，主要了解大病患者的医疗保障情况，利用Excel2007、SPSS20.0及Nvivo8.0等工具对调研获取数据进行整理和分析。
（一）农村居民大病保险基金筹集情况
基金安全是医疗保险基金可持续运行的第一原则，大病保险制度运行也不例外。与2605号文件相似，134号文件也明确指出，大病保险基金运行需坚持收支平衡原则。对于筹资来源和标准，134号文件规定，大病保险资金应按比例或者额度从新农合基金中划分，有结余的地区利用结余，没有结余或者结余不足的地区则通过下年筹资解决；筹资标准确定则需经过精细测算，原则上起步阶段每人每年不低于15元。数据显示，2014年江苏省农村居民大病保险人均筹资超过20元，南京市六合区最高达到60元[3]。与江苏省新农合统筹层次一致，当前农村居民大病保险制度也基本为县（区、市）级统筹，且各地区间政策差异较大。
如表1所示，2013年时农村居民大病保险制度仅在E市实施，2014年时即覆盖了所有样本地区，并且实现了对参合人口的全面覆盖，参保率达100%。结合样本地区农村居民人均纯收入情况可见，人均纯收入水平越高的地区，新农合人均筹资标准也越高。总的来说，新农合人均筹资标准占农村居民人均纯收入的比稳定在3%左右。然而，农村居民大病保险人均筹资标准则与农村居民人均纯收入及新农合人均筹资标准没有明显的关系。A市、C市和D市农村居民大病保险人均筹资标准自实施至今均未调整，E市人均筹资标准由2013年的15元、2014年的20元进一步增至2015年的25元，B市则由2014年的15元增至2015年的30元，增幅达到100%。可见，当前样本地区大病保险筹资并未建立与农村居民人均纯收入或者新农合人均筹资标准挂钩的协同增长机制，筹资的随意性较大。
（二）农村居民大病保险基金补偿支付情况
1. 农村居民大病保险补偿政策设计。与基金筹集相对，补偿支付是影响医疗保险基金平稳运行的又一关键因素。关于大病保险制度的补偿政策设计，2605号文件明确规定，大病保险保障范围应与新农合衔接，在新农合基本医疗保障基础上对参合人员发生的合规高额医疗费用给予进一步补偿，实际支付比例不应低于50%，且原则上费用越高支付比例也越高。对此，134号文件没有进一步细化，但其允许各地方政府根据地区实际确定大病保险的起付线和实际支付比例。关于合规医疗费用范围的确定，江苏省也仅指出可采取列明不予支付事项 《江苏省新农合大病保险合规医疗费用范围（试行）》规定，下列内容不纳入大病保险支付范围：（1）在统筹地区非定点医疗机构或未经转诊外出就医发生的医药费用，急诊、已办理异地居住登记情形的可除外；（2）超出《中华人民共和国药典》的药物；（3）《江苏省医疗服务项目价格》规定的特需医疗服务项目；（4）医用耗材、药品、检查等单个计价单位的定价超过统筹地区规定最高值的；（5）在非医疗机构发生的药品、材料等费用；（6）应由第三人负担的医药费用；（7）统筹地区规定的其他不列入合规范围的医药费用。的办法。可见，江苏省农村居民大病保险补偿政策设计，给各个新农合统筹地区留下了很大的自主空间。 从保障对象看，样本地区均是以新农合制度对象作为大病保险保障对象的；从保障范围看，样本地区大多采用限定费用方式确定大病保险合规医疗费用范围，即令其范围等于该地区新农合政策补偿范围。E市2013年采取过排除责任方式确定合规医疗费用范围，但因为当年基金超支严重，所以自2014年起改为限定费用方式确定保障范围；从保障待遇看，样本地区均以50%为支付起点，但彼此间支付比例设置差异明显。总的来说，样本地区补偿政策设计具有以下三个明显特征：（1）农民人均纯收入水平越高，起付线设置相对越高。如A市、B市、C市的起付线均低于农民人均纯收入，而D市和E市则高于农民人均纯收入。（2）农村居民人均纯收入水平越高，补偿支付比例相对越高。如A市、B市和C市10万元以上部分支付均为70%，D市、E市则仅支付60%。（3）农村居民人均纯收入水平越高，支付限额设置相对越高。如A市、B市和C市均未设置大病保险支付上限，而D市和E市则分别设置了8万元和20万元的封顶线（见表2）。
2. 农村居民大病保险基金支付情况。经过两个完整年度的运行，样本地区农村居民大病保险制度运行均取得了一定成绩。表3列出了样本地区2015年新?r合基金及大病保险基金支付的基本情况。具体来说，2015年时E市大病保险制度补偿人数最多（2 270人），该值占新农合出院人数的比也是所有样本地区中最高的（5.64%）；B市和D市补偿人数及其占比均较少，尤以D市最为突出，占比仅为0.42%。究其原因可能有两点：一是大病保险补偿政策设计问题，如起付线、支付比例和封顶线等；二是大病保险制度与其他制度的衔接，如与新农合、医疗救助等制度的衔接。以D市为例，该市农村居民大病保险制度不但设有2万元的起付线，还设置了8万元的封顶线，使其相比其他样本地区，更易排除大病患者，从而影响了制度受益水平。再如B市，虽然该市起付线仅为1.2万元，但因为该市将大病保险补偿置于其他补偿（如新农合、医疗救助和慈善救助等）之后，所以能够进入补偿范围的人数也是有限的。
进一步由大病保险基金的结余情况看，样本地区中仅E市结余率低于10%，B市、D市结余率均大于50%，D市甚至达到89.88%。如果筹集的大病保险基金是根据该地参合农民的患病概率得到的，那么，B市和D市等地区的大病保险基金显然没有充分发挥其作用。另外，根据2605号文件可知，大病保险基金除了要支付医疗费用外，还需向商保机构支付经办管理费用和盈利（以下统称综合管理费）。但是，通过调研了解到，由于2003年发布的《关于加强社会保险基金财务管理有关问题的通知》明确规定：“与社会保险经办业务有关的经费不得在各项社会保险基金中列支”，致使一些地区主管部门对使用大病保险基金支付综合管理费的做法的合法性仍存疑问，C市和D市向商保机构支付的综合管理费中就没有盈利项。总的来说，样本地区综合管理费占大病保险基金的比均在5%水平以下（见表4）。
此外，表5中列出了样本地区2015年农村居民大病保险的政策补偿比和实际补偿比数据，从中可以看出，E市政策补偿比最高达14.19%，B市最低为2.35%；E市实际补偿比最高为8.13%，D市最低为1.69%。结合调研可知，E市政策补偿比和实际补偿比均最高，一方面是因为该市取消了新农合重大疾病保障制度，直接增加了符合大病保险制度规定的人数；另一方面是因为该市合规医疗费用范围略宽于新农合政策补偿范围，亦宽于其他样本地区。但是，由于新农合及大病保险政策补偿范围有限，而参合患者尤其是大病患者目录外用药水平较高，导致各地区实际补偿均比明显小于政策补偿比。
二、农村居民大病保险可持续发展资金需求
根据各个统筹地区大病保险基金的筹集渠道可知，当前农村居民大病保险基金基本来源于新农合基金，筹资渠道相对单一。简言之，农村居民大病保险保障水平的提高和基金运行的可持续性主要取决于新农合基金本身的运行情况。然而，实现新农合基金的安全运行，既要在满足农村居民基本医疗需求的基础上实现基金收支的当期平衡，还要立足长远，考虑制度运行的可持续性。因此，研究一方面基于静态视角，考察当前大病保险制度资金筹集和支付对新农合制度的影响；另一方面基于动态视角，从大病保险制度资金需求入手，考察未来一定时期内大病保险制度运行对新农合基金可持续性的影响。
（一）农村居民大病保险基金运行对新农合制度的影响
如表6所示，除B市外，样本地区2011-2015年间新农合基金累计结余情况整体较好。其中，E市虽然在2013年出现过累计结余赤字，但在2015年时亦通过增加筹资缓和了这一矛盾，2015年时该市新农合基金使用率仅为79.55%，显著低于其他地区。进一步结合表1和表4内容还可知，在新农合基金本身存在明显财务风险时，如果继续利用新农合基金购买大病保险势必会恶化新农合基金的财务状况和影响新农合制度的可持续运行，如表6中的B市。
但较为有趣的是，大部分样本地区实施大病保险制度后的新农合基金使用率却有不同程度下降，如表7所示，A市2013年时新农合实际补偿比（不含大病保险）为54.83%，2014年为54.20%，2015年为51.05%。通过访谈了解到，这可能有两方面原因，一是新农合人均筹资标准的增加；二是统筹地区主管部门对基金的利用更加谨慎。进一步由表7可知，如果增加大病保险补偿，2014年该市新农合实际补偿比（含大病保险）为56.13%，2015年为52.74%。可见，大病保险制度运行确实能够起到提高农村居民医疗保障水平的作用，但同时也可能抑制新农合基本医疗保障水平提高。从积极意义上讲，这种抑制作用一方面可能是因为样本地区主管部门严格了基金管理制度和医疗费用报销程序，从而提高了基金使用效率；另一方面则是由于商保机构经办大病保险后，进一步严格了对大病医疗费用尤其是转外就诊大病患者医疗费用的稽核，从而一定程度上控制了医疗费用的不合理上涨。
（二）农村居民大病保险资金需求的动态预测 随着农村居民大病保险制度的推进和参合患者医疗需求的释放，大病保险基金支出势必持续增加。而同时，我国新农合制度的保障范围和补偿水平还在扩大，其本身对新农合基金的需求和利用程度也在不断增加。因此，有必要从动态角度对未来一段时间内大病保险制度的资金需求进行测算，从而为完善制度内容和调整制度方向提供理论支持。
1.基本假设和参数设置。为准确评估未来一段时间内大病保险的资金需求情况，研究做出如下假设：（1）预测期假设。由于医疗保险是短期支付项目，本身缺少积累性[4]。因此，为增加研究精度，研究设定预测期长10年，即自2016年至2025年。（2）大病保险参保率假设。2008年时江苏省新农合制度实现了全面覆盖，2010年后参合人口数趋于稳定，因此研究假设新农合参合率为100%。而后，研究以样本地区2015年新农合参合人口数为基数，利用队列要素法计算了2016-2025年间各样本地区的新农合实际参合人数[5]。又因为大病保险是以统筹地区为单位进行试点，所以研究同时假设样本地区农村居民大病保险的参保率为100%。（3）新农合人均筹资标准预测。新农合基金筹集始终坚持“个人缴费、集体扶持、政府补助”的基本原则，通过调查发现，样本地区新农合人均筹资主要由省、市、县和个人四个部分构成。本文以2005-2014年江苏省2015年农民人均纯收入数据尚未公布，因此研究采用2005-2014年数据进行预测。 江苏省农村居民人均纯收入的年均增长率（12.66%）作为参照，结合各地区经济发展水平和于洪、封进等学者的前期研究成果[6-7]，假设2016-2020年间江苏省农村居民人均纯收入年均增长10%，2021-2025年增长9%，各样本地区增长率则比照与其差值同步增加或者减少。（4）大病保险补偿支出增速预测。因为研究旨在分析大病保险制度对新农合基金运行情况的影响，所以假设预测期内各个样本地区的新农合实际补偿比均维持2015年水平。而后研究结合各个样本地区2005-2015年医疗费用增长的实际情况，运用“增长因子”方法[8]预测2016-2025年间各样本地区大病保险的人均补偿支出。
2.模型选择和结果分析。根据医疗保险基金平衡理论[9]，首先建立了预测新农合基金收支、累计结余（或累计赤字）及大病保险收支情况的精算模型；然后，结合前述假设和参数设置部分内容，分别测算了各个样本地区2016-2025年间新农合基金和大病保险基金的财务运行情况；最后，通过分析比较全面评估了大病保险制度的资金需求及其对新农合基金可持续运行的影响。考虑篇幅因素，研究首先以当前基金财务状况最好的A市为例分析了预测期内该市新农合基金和大病保险基金的运行情况（见表8）。
如表8所示，无论是否引入大病保险制度，2016-2025年间A市新农合基金的收入与支出均将呈明显的上升趋势。但在引入大病保险制度后，新农合基金发生当期结余赤字的时点将由2017年前移至2016年。引入前后，累计结余发生赤字的时点虽未发生改变，但是累计赤字金额由引入前的292 600.24万元增加至引入后的303 000.52万元。2025年时，新农合基金累计赤字率累计赤字率=累计赤字金额/当期基金收入×100%。由引入前的128.9%提高至引入后的133.48%。可见，在维持当前补偿比的情况下，预测期内大病保险补偿支出将持续增加，且大病保险基金支出将恶化新农合基金本身的财务状况。
同时，研究还基于上述假设和参数，匡算了2016-2025年?g其他样本地区新农合基金和大病保险基金的财务运行状况。如表9所示，如果令新农合基金和大病保险基金均维持当前的筹资和补偿水平，无论是否引入大病保险制度，未来5年内所有样本地区均将发生当期赤字，并且引入大病保险制度将会前移新农合基金发生当期赤字的时点，如E市，引入大病保险前，新农合当期赤字时点为2020年，引入后的当期赤字时点为2018年。同样，引入大病保险制度也会前移新农合基金发生累计赤字的时点和增加累计赤字规模。以A市为例，引入大病保险制度使新农合基金累计赤字时点由2018年前移至2017年，并使预测期内新农合基金累计结余下降了0.141 9%至0.231 7%，累计赤字增加了0.035 2%至2.024 6%，可见引入大病保险制度会恶化新农合基金的财务状况和影响制度的可持续性。
为了验证上述精算结果的准确性，研究在模拟测算之后还通过调整主要参数的设置对精算结果进行了仿真分析，主要调整的参数包括新农合人均筹资标准、新农合人均补偿支出及新农合基金计息利率等。通过仿真分析发现，研究的基本结论并未发生改变，即研究结论可以信任。然而，需要注意的是，研究关于新农合和大病保险制度的相关预测都是建立在维持当前水平基础之上的，未来实施中必然会受到更多方面的影响，如经济下行压力增加、公共财政收入放缓、人口老龄化程度加深及参合农民医疗需求释放等，亦会进一步增加大病保险基金的补偿支出和增加新农合基金的财务运行压力。
三、农村居民大病保险基金可持续运行的对策建议
（一）开源――农村居民大病保险基金筹集政策优化
如前所述，即使不引入大病保险制度，所有样本地区新农合基金在预测期内都将相继发生当期结余和累计结余赤字。当前，已有样本地区累计结余连续多年赤字，且规模还在逐年扩大，这种情况下继续拓宽新农合基金的使用途径或者利用其购买农村居民大病保险显然是不合理的。此外，基于分析还可知，样本地区新农合基金使用率在引入大病保险后或多或少都有下降，有些地方降幅甚至超过5%。可见，大病保险当前这种相对单一的筹资方式，不仅影响了新农合基金的可持续运行，还存在挤压新农合基本医疗保障水平的情况。因此，研究认为，要实现新农合制度或者大病保险制度的可持续发展，首先应建立动态稳定的筹资机制。考虑到大病保险制度建立的初衷是解决因病致贫、因病返贫目标和发挥对大病患者的兜底责任，这需要各级财政从中发挥更为主要的作用。江苏省江阴市当前实施的大病医疗救助制度不乏是大病保险的有益参考，即采用财政负担为主、民政和慈善辅助的方式建立稳定的筹资机制，一方面防止大病保险资金筹集影响新农合基金的财务状况，另一方面明确财政对大病患者高额医疗费用负担的兜底责任。 （二）节流――农村居民大病保险基金补偿政策优化
1.明确大病保险保障对象和补偿责任。农村居民大病保险制度虽是以所有参合人口为对象的，但从样本地区实际情况看，很大部分真正贫困的患者并未进入到大病保险补偿范围。究其原因，“普惠式”的大病保险制度设计本身就存在一定的筛选功能，而这种筛选功能更容易使富裕家庭获得更多保护，使贫困家庭被剔除在保障之外，有违制度设计初衷。鉴于此，大病保险制度设计首先应从根本上明确制度补偿责任，即如果大病保险目的是为所有参合人口提供更高一层的保障，那么可以直接以提高新农合基本医疗保障补偿比例的方式取代大病保险。但如果大病保险旨在兜住社会底线，研究则认为，大病保险制度设计应该同时明确保障对象范围和建立科学的对象筛查机制。具体来说，保障对象可分为两类，一类是基本范围，即当前民政部门纳入保障范围的人群，如城乡低保、农村特困供养人员、重度残疾人和重病患者等符合一定范围或者金额的重大疾病；二是扩大范围，即因重大疾病可能发生致贫的人群，这部分人的筛查则需结合家计调查制度进行。另外，大病保险补偿政策设计，应注意结合大病患者的家庭经济情况，原则上家庭越困难的患者大病保险起付线设置越低、支付比例越高，以确保大病保险基金能够精准帮扶大病患者和兜住因病致贫、因病返贫的底线。
2.控制大病医疗保险费用的快速增长。根据样本地区大病保险补偿支出数据可知，尽管各个地区大病保险补偿支出人数有限，但这部分人群的医疗费用规模却不容小觑，如2015年A市农村居民大病保险补偿人数仅占出院总人数的2.09%，但这部分人群的医疗费用却占当年住院患者医疗总费用的30.76%。可见，控制大病患者医疗费用对减轻新农合基金和大病保险基金财务运行压力具有重要作用。2015年国务院发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，提出多种控制医疗费用不合理增长的措施，其中即包含改革医保基金支付方式。但研究认为，医保支付方式改革的重点不在医疗机构身上，而在医务人员身上，医疗机构只是医保支付方式改革的桥梁。我们可以借鉴泰国提出的打包付费办法，即无论大病、小病均采用打包付费的方式进行支付，进而从医疗费用的形成根源即从医疗服务的提供者和决定者入手控制医疗费用增长，同时还能形成有效的控费激励。
3.提高商保机构参与经办的热情和效率。商保机构经办大病保险是我国医改的一项创新，但商保经办新农合业务并不是在2012年才有，部分统筹地区自新农合制度实施起就引入了商保机构，如江阴市、溧阳市等。样本地区中的A市亦是在新农合制度建立时就引入商保机构经办的。截至目前，A市是五个样本地区中唯一没有发生过基金赤字的地区，即使在全国范围也较少有。研究认为，商保机构经办大病保险具有其自身的优越性，但首先，统筹地区应该积极改变排斥心理，主动接纳并积极创造条件配合商保机构参与经办管理；其次，允?S商保机构在经办中获得一定的盈利率，但研究认为，这不应该成为商保机构的经办重点，且这部分费用应由财政解决，即坚持医保基金专款专用的基本原则不改变，同时还要杜绝商保机构为增加盈利挤压大病患者受益水平；最后，发挥商保机构在精算、稽核、网点等诸多方面的优势，做好商保机构的网间稽核、转外就医患者费用审核等工作，严格控制医疗费用的不合理上涨。此外，在提高商保机构经办热情和效率的同时，还要做好对商保机构监督管理和有效考核，以确保商保机构能够规范提供经办服务和向主管部门及参合患者提供高质量的、满意的服务。
