作者:贺红云，李金华，刘韧，陈勇
【摘要】 冠心病合并慢性肾功能不全的患者具有排泄代谢产物和调节水、电解质、酸碱平衡功能下降，出血倾向，易感染等高危因素，围术期的护理对病人治疗效果和减少并发症、促进术后康复至关重要。笔者对5例慢性肾功不全患者行非体外循环冠状动脉搭桥术的术前护理、术后心电监护、肾功能监测、呼吸道的护理、抗凝治疗的护理及感染的预防等诸多方面进行了讨论和总结。
【关键词】 非体外循环冠状动脉搭桥术；慢性肾功能不全；护理
非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB）创伤小、无体外循环所致再灌注损伤、术后恢复快，目前已成为冠心病外科治疗的新趋势，它为高龄、伴有心、肾等重要器官功能不全的危重冠心病病人开创了一种安全的手术方法［1］。我院2003年3月～2005年1月对5例慢性肾功不全患者施行OPCAB，获得良好临床效果，现将其护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例慢性肾功能不全并冠心病患者，男4例，女1例，年龄50～77岁，平均62岁，病程3个月～12年。冠状动脉2支病变者1例，3支病变者2例，4支病变者2例。左心室造影射血分数（LVEF）30%～80%。术前心功能分级：Ⅱ级1例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。术前慢性肾功能不全临床诊断为多囊肾并多囊肝1例，慢性肾小球肾炎者1例，高血压性肾动脉硬化者3例。术前轻度肾功能不全［血清肌酐（Cr）111～150μmol/L、尿素氮（BUN）7～18mol/L］2例、中度（Cr 151～220μmol/L、BUN 18～30mol/L）2例、重度（Cr>220μmol/L、BUN>30mol/L）1例。
1.2 手术方法 在静脉和吸入复合全麻及常温下进行。本组5例患者均用胸部正中切口，其中取自乳内动脉1例，余4例均为体大隐静脉替代，共搭桥16支，平均搭桥3.2支。术中监测心排量，保持血压平稳，注意控制心率不宜太快（一般50～80次/min）。5例手术均顺利完成，全组无手术死亡，平均手术时间180min。1例无尿肾衰者术前1天行血液透析，3例术中行血液透析治疗。
1.3 结果 5例术后心绞痛、胸闷、气短均有不同程度缓解，心电图提示心肌缺血明显改善，超声心动图检查发现左室功能改善，心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级；无二次开胸止血，无围术期心梗、房颤及室性心律失常。5例肾功能较术前无明显改变。术后短期随访1～6个月，心绞痛均缓解或消失，活动量增加，无需服用硝酸甘油类药物。1例取大隐静脉者下肢有轻度水肿，3个月后消失。
2 术前护理
2.1 做好心理护理和健康教育 术前采取讲解、放录像、发放资料等方式，使患者了解手术的必要性、基本方法、注意事项以及手术治疗、护理配合的方法，根据患者个性心理特征给予耐心细致的解答，缓解其焦虑、恐惧、紧张的心理状态，以免导致心率加快、血压升高、冠状动脉痉挛。饮食上强调低盐低脂的清淡食物，多吃蔬菜、多饮水、保持大便通畅；鼓励病人适度活动，但应避免劳累。指导患者保护好可能选取血管的部位的皮肤，禁用下肢静脉输液，避免发生皮肤划伤等现象。
2.2 心功能监测 患者入院后即做心功能监测，本组有2例LVEF<40%，术前使用β-受体阻断剂氨酰心安6.25～12.5mg，2次/d，以控制血压并减慢心率。术前1周停用抗血小板聚集剂如阿司匹林，开始用低分子肝素。对于心功能Ⅱ～Ⅲ级者嘱其绝对卧床休息，稳定情绪，心功能不全者给予强心、利尿、扩血管治疗。经15～20天治疗，心率均控制在60～80次/min。
2.3 合并症的护理 （1）注意调整肾功能，术前均应行正规内科治疗，调整肾功能在最佳状态［2］。在肾脏保护方面注意如下几点：①适当控制蛋白质饮食，监测电解质，争取术前血清Cr、BUN、K+控制在正常水平；术中尽量避免使用强力缩血管药及对肾功能有毒性的抗生素，及时处理酸碱平衡紊乱；术中尽量少搬动心脏，预防和纠正低血压，保证肾脏有充分的血液灌注；②对合并呼吸道感染者，术前应用抗生素控制感染，给予解痉平喘及化痰药物，并指导患者进行有效咳嗽，锻炼肺功能。（2）本组合并糖尿病者1例，术前用胰岛素正规治疗，控制血糖在正常范围。每周检测血糖及监测血、尿糖1次，为手术做准备。患者术前分别经过15天的治疗，将血糖控制在3.9～5.6mmol/L。
3 术后护理
3.1 心血管系统的监护 动态监测心率（HR）、血压（BP）、中心静脉压（CVP）指标以及血生化、心肌酶谱。连续监测心电图，通过ST段、T波及有无异常Q波监测和发现心肌缺血，了解吻合血管的再通情况。术后早期心率控制在60～80次/min，以减少心肌氧耗。常规用主肌正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收缩力，提高心排量。在补足血容量的基础上，术后早期使用硝酸甘油，用量按体重（kg）×0.3计算，以维持平均动脉压9.5～12kPa，血压平稳后逐渐减量至停用。
3.2 预防和及时处理严重心律失常 心律失常多出现在术后24～48h，如有快速型房颤、频发室性早搏，需立即用洋地黄制剂和利多卡因等药物控制。定期监测电解质水平，保持血清钾在4.0～4.5mmol/L，注意补充镁、钙。及时发现并处理有潜在危险的异常心律，如多源性室性早搏呈二联律、三联律，一旦发现，立即请医师处理。本组1例术后24h内出现室性早搏，经静脉滴注利多卡因后消失。
3.3 密切监测肾功能 术前注意纠正肾功能不全，术中注意维持较高灌注压（>70mmHg），术后补充血容量，强心利尿；术前肾功能损害中、重度的患者，术中放置腹膜透析管，回病房即可开始透析治疗，维持7天；术前肾功能损害重度的患者，可在术中进行血液透析。严格控制液体入量，尽量不用强力缩血管药及对肾脏有毒性的抗生素，此点对肾功能的保护特别重要。术后少量应用凝血酶原复合物、血小板，保护红细胞，提高凝血机制，同时控制血及血制品的过多输入。记录尿量，尿量应>30ml/h；定时测CVP，保持在0.6～1.2kPa内，防止低容量性低心排，并观察外周循环情况。如术后出现尿量减少（<30ml/h），血尿素氮及肌酐、血钾增加等肾功能不全迹象，早期积极腹透或血透。本组术前及术后肾功能无明显的变化。
3.4 呼吸道管理 平均带气管插管时间为术后5.8h，术后4h内拔除气管插管2例，4～8h拔管2例，24h后拔管1例。在使用呼吸机时，应用异丙酚微泵注入，以保持镇静水平，视患者血气分析值、肺功能等选择潮气量、吸呼比、吸入氧浓度及呼吸频率。听诊双肺呼吸音后及时吸痰，行超声雾化吸入稀释痰液，吸痰时间不宜超过15s。冠脉搭桥血管靠近肺部，故要限制过度充气膨胀，以防移植动脉从心脏上机械性撕脱。患者病情稳定，试停用呼吸机后血气值正常，肌张力恢复，遵医嘱拔管。拔管后即给予口腔护理，面罩给氧。本组无呼吸道并发症发生。
3.5 抗凝治疗的护理 术后抗血栓治疗非常必要。抗凝治疗从术后第2天开始，本组病例服用阿司匹林剂量为150～300mg，3次/d。同时，每天检测凝血酶原时间（PT），根据PT值调整抗凝药物的剂量。若PT值高于正常值的1.5～2倍（18～24s），活动度在35%左右为宜；若PT值高于正常值的1.3倍（<16s），或活动度>40%时，可加服潘生丁；若PT值高于正常值的2.5倍（>30s），或活动度<25%时，应减少抗凝药剂量。密切注意有无牙龈出血，皮下淤斑。本组无1例有出血迹象。
3.6 供血管移植区的护理 供血管移植的肢体用弹力绷带包扎，经常检查肢体及趾端的颜色、毛细血管充盈情况和皮温变化，了解其循环情况；抬高患肢，促进静脉血循环，预防水肿。术后48h去除绷带，局部用碘酒、酒精每天消毒2次，防止感染。鼓励早期下床活动。本组3例术后第一天晨床上漱洗就餐，胸管拔除后即协助下床，适当活动。
3.7 康复护理 冠状动脉搭桥术后，患者恢复日常生活的自理时，可进行适应性训练，运动可扩张冠状动脉，增加心肌血流量，提高冠状动脉再通率。活动适宜的征象是轻度出汗，呼吸较平静时稍快，终止运动以不能耐受（即觉得太累、呼吸困难、大量出汗、疲惫、腿软）作为标准。
【参考文献】
1 薛松，肖明第，胡振雷.非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗重症冠状动脉粥样硬化性心脏病.中国微创外科杂志，2004，4（5）：363-365.
2 徐激斌，张宝仁，郝家华，等.术前肾功能不全心脏病患者围术期处理.第二军医大学学报，2003，24（8）：924-925.
