作者:蒋荣猛 李蔚莉 李兴旺 丁静秋
【摘要】 目的 探讨北京地区2002年与2001年流行性脑脊髓膜炎在临床及实验室检查等方面的差异。方法 整群抽取北京地坛医院2001.1.1—2001.5.30住院治疗的全部流脑病例39例，及2002.1.1—2002.5.30住院治疗的全部流脑病例50例，分成两组。对这2组病例的流行病学、临床表现、实验室检查进行描述性比较分析。结果 2002年组流行性脑脊髓膜炎暴发型病例、死亡病例、并发呼吸衰竭病例、发生低钾血症、低钠血症、低氯血症、肾功能及心肌损害的病例均明显高于2001年组（P<0.05）；肝功能损害两组无明显差异（P>0.05）；2002年组病例的脑膜炎双球菌阳性率较2001年组低（P<0.01）。结论 2002年组病例死亡率较2001年组高与2002年组暴发型病例多有关；2002年组病例多器官功能损害多，提示脑膜炎双球菌泛嗜性感染的可能；2002年组病例的脑膜炎双球菌阳性率较低，可能与2002年细菌型别变迁有关。
【关键词】 流行性脑脊髓膜炎；多脏器功能损害；脑膜炎双球菌
【Abstract】 Objective To elucidate the differences of the clinical symptoms and laboratory tests of epidemic cerebrospinal meningitis between in 2001 and 2002 in Peking region. Methods Whole aspiration 39 cases of 2001.1.1-2001.5.30 hospitalization case of all epidemic cerebrospinal meningitis that treated in Peking Ditan hospital, and 50 cases of 2002.1.1-2002.5.30 hospitalization case of all epidemic cerebrospinal meningitis that treated in Peking Ditan hospital, and be divided into two groups. To describe compare analysis the epidemiology, clinical performance, the check of laboratory of this 2 groups. Results The fulminant type case and mortality rate of the 2002's group were higher than the 2001's group( P<0.05);In the 2002's group occurrence rate for hypopotassemia, hyponatremia, hypochloraemia were significant deference than the 2001's group ( P<0.05);In the 2002's group the lesion in the kidney function and myocardium were significant deference than the 2001's group( P<0.05);The cases that have respiratory failure in the 2002's group increased than the 2001's group(P<0.05), but the lesion in the liver function have no significant difference in the two groups (P>0.05); The positive rate of meningitis diplococcus in the 2002's group was lower than the 2001's group ( P<0.01). Conclusion The higher mortality rate was relate to the large percentage of the fulminant type cases in the 2002's group. Multiple organ function lesion is a significant characteristic in the 2002's group, suggesting that meningitis diplococcus has the possibility of the extensive infection. The positive rate of meningitis diplococcus was low, which maybe was correlated with bacteria vibration in the 2002's.
【Key Words】 epidemic cerebrospinal meningitis; multiple organ function lesion; meningitis diplococcus
流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑。是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征，抗菌素治疗有效，过去本病病死率为70%左右，使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来，病死率降至5～10%。北京地区流脑的死亡率一直较低，为1～2％。2002年北京地区流脑的发病病例较往年呈上升趋势，临床特征表现多样，而且死亡病例增多。本文就北京地区2001年与2002年流脑的临床特征以及实验室检查进行比较研究，总结如下。
对象与方法
1．对象 流脑的流行高峰集中在每年的1～5月。北京地坛医院收治北京地区绝大多数流脑病例。本文整群抽取北京地坛医院2001.1.1—2001.5.30住院治疗的全部流脑病例39例，及2002.1.1—2002.5.30住院治疗的全部流脑病例50例。 2．方法 将北京地坛医院2001.1.1—2001.5.30住院治疗的全部流脑病例39例分为一组，为2001年组；将北京地坛医院2002.1.1—2002.5.30住院治疗的全部流脑病例50例分为一组，为2002年组。对这2组病例的流行病学、临床表现、实验室检查进行描述性比较分析。其中对血常规、肾功、肝功、心肌酶的结果取最大值进行统计。对相关参数应用Microsoft Excel 2000进行t-检验、X2检验。 结 果
1． 一般资料（见表1） 表1 两组病例一般情况比较
组 别
|
性 别
|
年龄
|
发病人群
|
男
|
女
|
民工
|
农民
|
学生
|
其他
|
2001年组
|
28(71.8%)
|
11(28.2%)
|
25.7±3.5
|
29（73.4%）
|
2（5.1%）
|
3（7.7%）
|
5（12.8%）
|
2002年组
|
38(76%)
|
12(24%)
|
22.3±3.6
|
31（62%）
|
4（8%）
|
8（16%）
|
7（14%）
|
X2或t检验
P值
|
0.202
>0.05
|
>0.05
|
2.011
>0.05
|
表1提示两组病例在性别、年龄及发病人群构成等一般资料无显著性差异(P>0.05)，可比性良好。 2．临床表现及预后（见表2） 表2 两组病例临床表现及预后比较
组 别
|
发热(例)
|
体温 (℃)
|
头痛(例)
|
恶心呕吐(例)
|
淤点淤斑(例)
|
意识障碍(例)
|
抽搐(例)
|
颈抵抗(例)
|
休克(例)
|
呼吸衰竭(例)
|
分型
|
死亡(例)
|
普通型(例)
|
暴 发 型(例)
|
2001年组
|
39
|
39.2±0.27
|
39
|
38
|
26
|
11
|
1
|
39
|
1
|
2
|
37
|
2*
|
0
|
2002年组
|
50
|
39.2±0.21
|
45
|
47
|
42
|
36
|
6
|
47
|
12
|
12
|
32
|
18**
|
7***
|
X2或t检验P 值
|
>0.05
|
>0.05
|
2.461
>0.05
|
0.068
>0.05
|
3.65
>0.05
|
16.86
<0.01
|
1.54
>0.05
|
0.31
>0.05
|
8.07
<0.01
|
5.87
<0.05
|
11.99
<0.01
|
4.15
<0.05
|
注：*暴发休克型与暴发脑膜脑炎型各1例；**暴发休克型6例，暴发脑膜脑炎型6例，暴发混合型6例。***暴发混合型死亡5例，暴发脑膜脑炎型死亡2例。其中死于外周性呼吸衰竭者5例（经呼吸机辅助通气不能纠正）。 表2提示，在临床表现方面，两组病例发热均为100％，且在平均体温、头痛、恶心呕吐、淤点淤斑、颈抵抗、抽搐等方面无显著性差异（P>0.05或0.01）；2002年组出现意识障碍、休克及呼吸衰竭的病例明显高于2001年组（P<0.05或0.01）；2002年组暴发型病例占36%（18/50）及死亡率14％（7/50）也明显高于2001年组（P<0.05或0.01）。 3． 实验室检查 3.1 血常规（见表3） 表3 两组白细胞和血小板检查结果比较
组 别
|
白细胞（109/L）
|
血小板（109/L）
|
<4
|
正常
|
>10
|
均值
|
正常
|
50—100
|
20—50
|
<20
|
均值
|
2001年组
|
0(0%)
|
7(18%)
|
32(82%)
|
18.85±2.07
|
27(69%)
|
11(28%)
|
1(3%)
|
0(0%)
|
136.13±17.3
|
2002年组
|
1(2%)
|
1(2%)
|
48(96%)
|
20.98±2.07
|
34(68%)
|
12(24%)
|
4(8%)
|
0(0%)
|
144.00±18.7
|
X2或t检验
P值
|
3.28
>0.05
|
>0.05
|
0.015
>0.05
|
>0.05
|
表3 提示，两组病例血象变化无显著性差异（P>0.05）。 3.2 电解质（电解质检查取入院第一次结果）结果（见表4）。 表4 两组血K、Na、Cl比较
组 别
|
K(mmol/l)
|
Na(mmol/l)
|
Cl(mmol/l)
|
<3.0
|
3.0-3.5
|
3.5-5.5
|
>5.5
|
<130
|
130-135
|
135-145
|
>145
|
<98
|
2001年组
|
0(0%)
|
9(23%)
|
29(74%)
|
1(3%)
|
0(0%)
|
5(13%)
|
30(77%)
|
4(10%)
|
3(8%)
|
2002年组
|
8(16%)
|
14(28%)
|
28(56%)
|
0(0%)
|
13(26%)
|
23(46%)
|
14(28%)
|
0(0%)
|
14(28%)
|
X2检验
P 值
|
4.23
<0.05
|
30.88
<0.01
|
5.85
<0.05
|
表4提示：2002年组的低钾血症、低钠血症、低氯血症的发生率均高于2001年组（P<0.05或0.01），低钠血症的严重程度尤其明显。在暴发型病例中低钾血症、低钠血症、低氯血症发生率尤其高，与2002年组中普通型病例比较有显著性差异（P<0.05或0.01）（见表5）。 表5 2002年组中暴发型与普通型病例低钾、低钠、低氯血症比较
分 型
|
例 数
|
低钾（例）
|
低钠（例）
|
低氯（例）
|
暴发型
|
18
|
14(77.8%)
|
16(88.9%)
|
10(55.6%)
|
普通型
|
32
|
8(25%)
|
20(62.5%)
|
4(12.5%)
|
X2检验
P值
|
50
|
13.02
<0.01
|
3.98
<0.05
|
10.59
<0.01
|
3.3 肝功能、肾功能、心肌酶结果：2001年组有34例作肝功能检查，2002年组有30例作肝功能检查；2001年组有32例作心肌酶检查，2002年组有22例作心肌酶检查（见表6）。 表6 两组肝功能、肾功能、心肌酶结果比较
项 目
|
2001年组
|
2002年组
|
X2或t检验 P值
|
ALT (U/L)
|
<41
|
22(64.7%)
|
25(83.3%)
|
2.835 > 0.05
|
41—410
|
12(35.3%)
|
5(16.7%)
|
>410
|
0
|
0
|
TBil (μmol/L)
|
<17.1
|
25(73.6%)
|
20(66.7%)
|
0.360 >0.05
|
17.1－85.5
|
8(23.5%)
|
10(33.3%)
|
>85.5
|
1(2.9%)
|
0
|
BUN(mmol/l)
|
<6.9
|
24(61.5%)
|
33(66%)
|
8.223 <0.01
|
6.9—21.3
|
14(35.9%)
|
8(16%)
|
>21.3
|
1(2.6%)
|
9(18%)
|
Cr(μmol/l)
|
<133
|
35(89.7)
|
35(70%)
|
5.773 <0.05
|
133—442
|
3(7.7%)
|
7(14%)
|
>442
|
1(2.6%)
|
8(16%)
|
AST (U/L)
|
34.3±8.21
|
57±25.9
|
<0.05
|
LDH (U/L)
|
197±28
|
347±60.1
|
<0.05
|
CK (U/L)
|
244±144
|
1005±789
|
<0.05
|
CK-MB (U/L)
|
18.3±8.1
|
43.7±27.7
|
<0.05
|
HBDH (U/L)
|
189.6±32.7
|
293±60.2
|
<0.05
|
表6提示，两组病例肝功能损害无显著性差异（P>0.05），2002年组在肾功能及心肌损害方面明显高于2001年组（P<0.05或0.01）。其中2002年组暴发型病例中的肾功能不全（以SCr计）发生率(13/18)明显高于普通型(2/32)（P<0.01）。 3.4 细菌学方面：2001年组和2002年组均从咽拭子、淤点涂片、脑脊液涂片染色、脑脊液培养、血培养等多种途径寻找细菌学证据。2001年组脑膜炎双球菌阳性率为59.0%(23/39)。2002年组脑膜炎双球菌阳性率仅为26%(13/50)，两组比较，2002年组脑膜炎双球菌阳性率明显低于2001年组（P<0.01）。其中对2002年组中细菌学检查阴性者病例3例保留血清及中段尿检测流脑抗体和抗原，2例为A群，1例为C群。 讨 论
北京地区流行性脑脊髓膜炎流行病学特点：患病人群以男性、青壮年为主；职业特点，民工居首位。原因可能是：民工大多为外来人口，是易感人群；且民工多居住城乡结合部，居住条件差，室内拥挤，缺少阳光，空气不流通，流脑病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从空气中传播；所以民工是北京地区流脑高发人群。上述流行病学特点2001年组和2002年组无明显变化（P>0.05）。提示今后北京地区流脑疫苗接种除小儿外成人重点人群应为外来务工人员。 从临床表现分析，2002年组暴发型病例明显多于2001组(P<0.01)，而且死亡率较2001年呈上升趋势(P<0.05)，死亡病例以暴发混合型为主。另外2002年组多脏器功能损害是一大特征，在肾功能以及心肌酶方面表现尤其突出；呼吸衰竭发生率也明显高于2001年组(P<0.05)。两组病例肝功能损害均相对较轻，二者比较无明显差异(P>0.05)。2002年组病例多脏器功能损害明显的原因可能与2002年暴发型病例多有关。这提示暴发型脑膜炎双球菌感染时有泛嗜性感染的可能[1、2、3、4]。2002年组电解质平衡紊乱突出，低钾血症，低钠血症，低氯血症在病程早期就已出现，且集中在暴发型病例，提示今后可以据此判断病情，指导治疗，估计预后。 两组病例均从咽拭子涂片、淤点涂片、脑脊液涂片染色、脑脊液培养、血培养等多种途径寻找细菌学证据，2002年组病例的细菌阳性率明显低于2001年组(P<0.01)，所以2002年组病例多为临床诊断。这样就给我们带来一个疑问：2002年组病例临床诊断的流脑有些可能为非脑膜炎双球菌感染所致，或者可能是2002年脑膜炎双球菌的型别发生了变迁。由于根据本菌的夹膜多糖抗原的不同，通过血凝试验将本菌分为A、B、C、D、X（1916）、Y（1889）、Z、W135（319）、29E（1892）、H、I、K和L共13个血清群，虽然我国的流行菌群主要是A群，B群仅占少数，但带菌者以B、C群为主，今后是否会成为主要流行菌群，有待于密切观察。近20年来欧美一些国家的流行菌群已由A群转变为B群和C群，W135群的发病也呈增多趋势，临床表现也呈现多样化，不再局限于中枢神经系统。2002年组细菌阳性率低，给脑膜炎双球菌的分群带来困难。对2002年组中细菌学检查阴性者病例3例保留血清以及中段尿检测流脑抗体和抗原，2例为A群，1例为C群。提示我们将来要从多种途径寻找细菌学证据，一方面为确诊，一方面可以了解菌群变迁规律，以便制备疫苗及筛选有效药物，有针对性地使用抗菌素[5] 。 参考文献
1．谭永康.流行性脑脊髓膜炎研究进展.临床内科杂志.2001.07.15;18(4):245-247 2．庞昕旭.小儿暴发型流行性脑脊髓膜炎临床及多器官功能衰竭.小儿急救医学.2001.02.20;8(1):44-45 3．王晓勇. 流行性脑脊髓膜炎42例临床分析.临床荟萃.2000.01.05;15(1):8 4．A myocardial cytotoxic process is involved in the cardiac dysfunction of meningococcal septic chock.. Crit-Care-Med.2000.Aug ;28(8):2979-83 5．Diagnosis of meningococcal septicaemia.Lancet.2001.Jan 13;357(9250):145
