CBL（Case Based Learning）是以病例为根本的学习方法，是教师根据所讲授内容精心准备典型病例，由该病例展开讨论，得出结论，进而使学生们在分析及解决问题的能力方面得到进一步提高。PBL（Problem Based Learning）是以问题为基础的学习方法，其提出理念是以学生为主体，以问题为基础，教师为引领的小组讨论式学习模式，在提出问题―建立假设―论证假设的过程中学习。CBL 联合 PBL 学习方法是通过深入学习并分析典型病例进行教学的教学方法。本研究对从2016年3―7月在牡丹江医学院红旗医院消化内科见习的本科临床医学专业60名学生随机分为PBL 联合 CBL教学组和LBL教学组，对两组学生在各个方面的教学效果做一比较。
1材料与方法
11材料
选择牡丹江医学院2012级临床 5 年制进入消化内科见习的医学生60名，按照学号或见习分组随机分为实验组和对照组（LBL），每组各 30人。两组间学生的年龄、性别、综合素质无差异性，各组的授课教师、授课学时、授课教材均一致，具有可比性。
12教学方法
两组学生的教学过程均由牡丹江医学院红旗医院消化内科的同一位教师担任，选取教学大纲所要求的“肝硬化”“消化性溃疡”两个章节作为见习内容，总计10学时。
（1）对照组采用讲授为主的带教模式，即传统教学方式（LBL），主要以带教老师讲授为主。具体形式如下：授课教师首先在教室对每次的课程内容进行理论授课。然后带教教师将学生带到示教病例旁完成问诊及体格检查。最后带教教师指出学生们在问诊及查体中出现的问题并总结。课后带教教师对本堂见习课进行教学效果评价，具体评价方法与实验组相同。
（2）实验组采用 PBL 结合 CBL 教学模式，具体教学形式如下：带教教师将示教病例资料提前发给学生，让学生提前通过自学形式查阅资料，并复习相关理论课知识，阅读该领域的有关进展；上课时带教老师带学生到病房查看示教病例，见习学生分组进入病房，对事先选好的病例进行问诊及查体，回教室后根据教师提出的问题进行讨论，结合掌握的相关文献资料，给予模拟诊治，做出初步诊断及诊断依据，并说出鉴别诊断，最后拟定治疗方案并评估预后。带教老师参与并引导讨论，充分调动学习气氛，掌握上课进度，最后每组推选出1名学生代表总结发言，将各组讨论结果汇报给带教教师，教师根据汇报情况给予点评；最后带教教师对本堂课内容进行总结，并归纳本节课难点，对疑难问题进行深入讲解，同时介绍该领域的前沿内容及最新进展。
13评价标准
（1）成绩考核：采取考教分离的方法进行考核，评估2 个教学组对理论知识和技能操作的掌握情况，满分为100 分。考试成绩在90 分以上（含）者定义为优秀，80分以上（含）者为良好，60（含）-80 分者为合格，低于 60 分者为不合格。
（2）教学法评价：以调查问卷的方法进行评价，调查关于 CBL 联合 PBL 教学法和传统教学法的评价情况。主要对学习积极性是否提高，对教学方法是否满意，所学知识的掌握程度及团队协作能力是否提高，分析和解决问题的能力是否提高，是否希望继续使用所采用的教学方法等方面进行调查，对收集的数据进行统计学分析。
14?y计分析
使用SPSS 160统计软件进行统计分析，计数资料以X2表示，计量资料以t值表示。P<005，差异具有统计学意义。
2结果
21成绩考核
联合教学组的理论考试平均成绩为（786±36）分，优秀率为333%，传统教学组为（703±38）分，优秀率 10%。其中联合教学组优秀及良好的人数明显多于传统教学组，P<005，差异具有统计学意义，具体数值见表 1。联合教学组和传统教学组的技能操作考核平均成绩分别为（796±35）分和（723±32）分，优秀率分别为466%和200%。其中，联合教学组的优秀人数明显多于传统教学组，且P<005，差异具有统计学意义，具体数值见表 2。
22教学方法评价
在两种教学方法的评价方面，在师生交流的充分程度上，是否能更好掌握所学知识，是否更希望继续使用该教学法上，学生们对联合教学组的认可度高于传统教学组，统计学差异显著，P<005，具有统计学意义，具体数值见表 3。
3讨论
临床医学是一门重视临床实践培养的学科，它不仅要求掌握全面的理论知识，而且对独立学习、善于发现问题、分析问题、解决问题的能力等方面均有很高的要求。PBL教学方法是精英教育的一种[1]，是由美国的神经病学教授Barrows 于1969年在加拿大的麦克马斯特大学首次提出。[2]该教学方法就是这样的一种与建构主义学习理论及其教学原则十分吻合的教学模式。[3]其以学生为中心，在问题学习方面，学生们是从开放性的问题开始学习，目的在于使学习者能够形成宽厚而灵活的知识基础。CBL教学法是小组讨论式教学法，以问题为基础，以病例为先导，以学生为核心、以教师为引领 [4]，其特色是突破学科界限围绕问题为中心而编制综合课程，其教学目标是为了提高学生创新能力、学习的积极主动性，提高学生学习新知识并能够运用所学知识解决新问题的能力，在案例提供的情境中学生可以充分运用所掌握的知识，自主地进行分析从而得出结论；将CBL与 PBL教学法结合起来的教学手段一定是最佳的教学模式，二者的结合也将是未来医学教学改革发展的必然趋势。[5]消化内科的课程学习要求是要在掌握理论知识的同时，更应掌握各项实践技能操作。已有将两种教学方法应用于消化科的见习中的实践，取得很好的效果。[6]该研究通过对两组教学组的成绩考核发现，联合教学组的平均成绩、优秀率均明显高于传统教学组。通过采用综合教学法，学生们对技能操作的熟练程度显著提高，对理论知识掌握也比较熟练，CBL 联合 PBL教学方法无疑是消化内科临床见习课教学的首选方法。另外，通过综合教学方法学习后，学生们能很好地掌握所学理论知识（933%），分析及解决问题的综合能力得到提高（733%），学习的主动性得到提高（833%），师生交流及沟通情况有了明显改善（500%），希望继续使用综合教学法的学生较多（667%），学生们对综合教学方法的认可度较高（833%）。其中，是否能很好掌握所学理论知识、是否希望继续应用该教学法上，联合教学组学生的认可度显著优于传统教学组（P<005），同时学生们在消化内科知识掌握和能力水平提高上具有很大进步，这从某种程度上表明综合教学法能够符合学生的学习要求。因为在临床上消化内科疾病表现千差万别，复杂多样，课堂的理论学习远远达不到培养学生缜密的临床思维、独立分析和解决问题的能力。PBL 联合 CBL 的教学模式能够激发学生的学习热情，使医学理论知识与临床实践紧密结合，提高了学生独立思考、分析及解决问题的能力，在临床教学中取到了很好的效果[6]。总之，PBL 和 CBL 是以学生为主体的教学方式。该研究初步形成了将 PBL 和 CBL 融入消化内科的见习的教学模式，该模式能够帮助学生提供获取信息的技能，加强准确的临床思维，为以后的临床课程学习做好充分准备。同时我们仍应采取更多的方法来进行临床教学工作，从而给予从事消化专业的医学生们更多、更好的专业领域方面的支持。[1]
