中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）14-0040-03
经外周静脉穿刺将中心静脉导管（PICC）置入在肿瘤化疗、长期静脉输液、老年患者输液中均较适用，是一项从周围静脉导入的深静脉置管技术，可避免患者静脉频繁穿刺引发的痛苦，使肢体活动度增加，不影响生活的便利性。但使用过程中也存在一些并发症，如穿刺点感染、穿刺部位顽固性渗液、术肢局部皮肤过敏等，临床上穿刺点感染多采取局部措施。并发严重感染时，主张拔管，并应用抗生素控制感染[1]。采取有效的护理措施、提高患者的自我管理能力可有效减小并发症发生率，改善患者预后。
1自我管理的定义
自我管理指的是患有慢性疾病的患者在治疗过程中多产生的因自身疾病症状、治疗对心理状态和生活方式等做出改变的能力，以实现患者的生活目标。而宋艺君提出，自我管理是患者对自身疾病所导致的生理、心理以及社会问题方面的处理能力，进行自我护理的能力，和家属或护理人员形成的伙伴关系，能够一同承担疾病管理中的责任[2]。自我管理通常指的是个人的自我管理能力，作为患者，一般指患者自身在运用自身各种能力的前提下，对治疗过程中需要通过自身进行处理的事务进行有效的控制与完成。具体包括患者对自身所理解的对疾病的认知、人际关系、个人性格等，形成的情绪、认知、应对方法。再进一步讲，就是患者需要与医生、护理人员、家属进行配合，积极的帮助自身走出疾病的困扰，获得健康。
2患者自我管理现状
很多相关学者对血液透析患者的自我管理均给予关注，并开展了大量研究。在国外，Curtin等学者制定了自我调查问卷，发放给372例患者，回收分析后发现，患者自我护理评分为（17.2±4.6）分，和照顾者一同承担疾病管理责任评分为（18.1±4.7）分，是得分最高的两项内容；情绪管理评分为（4.0±4.7）分，选择替代治疗评分为（2.2±4.6）分，是调查项目中评分最低的两项。王爱平学者[4]将自行制定的调查问卷发放给107例血透患者，分析结果后发现，患者自我管理评分为49～94分，平均为66.2分，并不十分理想。
3深静脉留置双腔透析导管存在的危险因素
①留置?r间[5]：导管留置时间是并发症发生与否的重要影响因素，时间越长越容易引发感染。②留置部位：有学者对导管留置部位是否会引发并发症进行了调查研究，结果显示导管留置部位严重影响着并发症发生率[6]。③局部危险因素：通常情况下，皮肤表面是否完整，敷料透气程度、留置导管出口处护理是否得当以及患者的个人卫生情况均会影响并发症的发生。④全身危险因素：患者自身的抵抗力，是否存在低蛋白血症、糖尿病以及恶性肿瘤均会影响并发症的发生[7]。
4导管的固定
在临床，患者往往由于导管未能固定妥当而造成意外脱管，或是引发感染等并发症，这不但是对医疗资源的浪费，二次穿刺也增加了患者的痛苦甚至会带来一定风险，因此，将导管妥善固定十分重要。普遍应用于临床的固定方法主要分为无创固定法和有创固定法两种[2， 8， 9]。
5对血透患者自我管理的影响因素
目前公认较好的办法即对患者有用且经济、适用的PICC导管置入治疗法应用中，因为置管时间较长，所以，要求患者能够通过自我管理能力发挥作用，积极配合治疗获得较好的治疗效果。但是，在临床中由于各种因素的影响，会因个体差异、文化水平、理解能力，以及其它因素的综合影响而造成这种能力的不强，或者对其产生不利影响；因此，为了达到较好的效果，就需要从理论与临床实践相结合的方法，对患者的自我管理能力水平进行调查评估，分析影响其能力正常发挥的原因，并找到具体的解决方法。
5.1疾病因素
由于患者的疾病种类并不相同，使得患者接受血液透析治疗的时间也不同，一些患者甚至需要接受终生透析[10]。患者并不会受到维持性血液透析本身的损害，然而由于某些原发病的治疗时间较长，甚至需终生接受治疗，这对患者的心理健康和身体健康均造成了极大影响[8-9]。
5.2心理因素
患者的心理状态严重影响着自我管理行为，焦虑、抑郁等不良情绪会间接影响到患者的机体免疫力，也会减低患者对医嘱的依从性。
5.3文化因素
患者文化程度的高低，决定了对PICC相关知识认知能力的不同。患者为农村患者，通过询问发现患者文化程度较低，对健康教育的接受能力较差，对导管相关性知识的教育没有执行到位，认为所有活动都能做；加之患者免疫力低下（文献支持），白细胞低下，导致机体抗感染能力下降，从而引起感染。文化程度、经济状况、家庭及社会的支持力度[8-9， 11-12]。患者年龄对其自我管理水平也存在影响，老年患者记忆力差，又受到疾病影响，使其极易出现漏服或重服药物现象，服药依从性较差。而且，由于平时比较孤单，因此，往往存在内心孤寂、忧愁等问题，因此，情绪相对比较低落。所以，在综合因素的影响下，患者对于PICC导管的自我管理能力比较弱，虽然处于中等水平，但是相对是偏低的中等水平；因此，建议在护理过程中，应该做好针对性的全面护理，以提升治疗效果。
5.4医疗因素
置管部位不当易引起穿刺点感染，相关研究表明置管与下肢，特别是大隐静脉，其感染率高于颈部血管和锁骨下血管。该患者肘下置管，穿刺部位靠近肘部，又家住农村，未注重卫生情况，同时在穿刺点出现红肿时未及时来院就诊换药，因此导致局部发生感染；护士未在置管前应向患者详细解释PICC的目的、过程、适应症、相对于普通留置针的优点、术后的注意事项，导致患者对PICC的相关知识极度缺乏，患者易产生焦虑，紧张，恐惧等不良心理，加上身体的不适，造成患者身心疲乏。 6 提高血透患者自我管理水平的护理措施
6.1健康教育
健康教育有助于提高患者家属对其治疗的支持，而患者受到鼓励之后会在一定程度上提高配合治疗的积极性，从而提高治疗依从性。因此，护理人员应多与患者及其家属沟通，广泛开展宣教工作，提高其对疾病和治疗的认识[13-14]。
6.2心理护理
消除或减轻患者抑郁、焦躁等负面情绪，增强其治疗信心，提高患者的抗压能力，良好的心理状态对患者自我管理能力的提高具有?e极作用。
6.3社会支持
给予患者社会支持，来自家庭及社会的广泛支持有助于血透患者自我管理水平的提高[15-16]。
6.4后续处置
①如果再置管后3 d内患者无异常，可告知其更换敷贴1次/w，每次在使用前应观察穿刺部位的情况，如果敷贴出现潮湿、松动，可见污染时应及时更换，并在每天睡觉前喝第2d起床后都要观察敷贴的情况，如果有松动应立即更换，特别是先天且大量出汗的时候。②在更换敷贴的过程中要严格执行无菌操作，执行手卫生规范，保持导管接口端的清洁，进行治疗前，应用含碘消毒液进行消毒，消毒时应用机械力去除肝素帽或者可来福接头的表面细菌。进行治疗前先推注10 ml生理盐水确认管道畅通，禁止用注射器回抽血，以免发生导管堵塞。输液结束后再使用10 ml注射器推注生理盐水封管。如穿刺侧肢体发生无菌性静脉炎或肢体水肿时，应及时联系医护人员给予处理。在留置导管期间不可以做大幅度的肩关节活动，如抡胳膊、抖被单等，但每天必须进行手的抓握训练，至少10min/次，以促进血液回流，预防血栓形成。③患者间歇期携带PICC可以沐浴，但应避免盆浴、泡浴以及游泳等。淋雨前选用保鲜膜，包裹置管肢体针眼处无菌敷料以及导管接头外，在肘部弯曲处缠绕3 w，上下边缘用胶布贴近加固，防止浸湿局部。洗澡后撕去保鲜膜尽快用干毛巾擦干周围皮肤即可，如果淋浴后发现敷贴有潮湿，应及时更换。④教会患者自行观察PICC导管，如若置管侧手臂沿静脉血管走向出现红、肿、热、痛、硬结、活动障碍等，说明有伤口感染或者机械性静脉炎的发生。敷贴如有卷曲、潮湿、脱落要立即更换，导管如果出现折断、脱出等，切忌自行送回导管或活动置管侧手臂，立即到医院请专业的PICC护士处置。在间歇期PICC导管停用期间，遇到季节变换，患者要来院PICC导管门诊由专业护士封管、换药1次/w。同时更换敷料和肝素帽，夏季换药应2～3次/w。⑤如果护理干预不当会引发多种并发症，如皮下血肿、液体渗漏、导管堵塞、静脉炎、静脉血栓形成、导管感染等，穿刺相互穿刺部位渗血是最常见并发症，多发生在穿刺后24 h内，多发生于肘部的PICC留置。在日常维护过程中，护士应严格遵守无菌技术原则，消毒液应充分待干后再予敷料贴敷。指导患者适当变化体位，加强对患者做好导管保护的宣教，提高患者自我护理能力，减少置管后的并发症，延长置管留置时间。增强患者自身免疫力，对患者饮食进行指导，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，保证休息，适当运动。
7讨论
综上所述，对于长期接受维持性血液透析的患者，医务人员不仅要做好对留置导管的护理，还要帮助患者提高自我管理的护理能力。由于患者尚未充分认识到自我管理对疾病治疗的重要性，因而依从性较差，护理人员要将相关信息对患者及其家属做以详细介绍，并帮助其建立良好的支持系统。此外，护士也应提高自身专业知识与技能，以更好地为血透患者提供护理干预，提高其自我管理水平和生活质量。
