【摘要】目的： 比较早期肠外营养和肠内营养治疗方式对危重症患者的作用效果。方法：将2016年8月～2017年12月CCU收治的危重症患者78例随机分为早期肠外营养组（n=39）和肠内营养组（n=39）。观察营养治疗前后血清白蛋白和血红蛋白变化，治疗后患者胃肠道功能失调并发症和感染发生率。结果：在营养支持7天后，两组血清白蛋白和血红蛋白无显著差异（P>005），早期肠外营养组发生呕吐、高血糖、胃肠道出血和腹泻的发生率低于肠内营养组（P<005）。新发感染发生率同肠内营养组相似（P>005）。结论：与肠内营养方式相比，早期肠外营养支持能有效减轻胃肠功能失调，减少并发症的发生，提高患者营养支持治疗的安全性与耐受性。
【中图分类号】R249【文献标志码】
B【文章编号】1005-0019（2018）06-150-01
危重症患者几乎均不能正常进食，而此时的患者机体呈高代谢、高分解状态，导致肌蛋白分解、负氮平衡，合理的营养支持，缓解患者营养不良、免疫功能下降，避免多器官功能障碍，降低死亡率，改善预后（1）。提供营养支持的方式包括肠外营养和肠内营养。一般情况下肠内营养是重症患者首要考虑的营养支持途径（2）。如果有营养不良或存在营养不良风险的患者胃肠功能严重受损，则应给予肠外营养支持（3）。根据胃肠道功能恢复情况，缓慢过渡致以肠内营养为主的营养治疗方案。本院于2016年8月～2017年12月CCU收治危重症患者进行早期肠外营养治疗，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1临床资料和方法
11临床资料本院2016年8月～2017年12月CCU重症患者78例，随机分为早期肠外营养组和肠内营养组，肠内营养组采用CCU常规治疗方法。早期肠外营养组39例，其中男22 例，女17 例，年龄32～76 岁，平均年龄（515±255）岁；采用肠内营养的39例患者，其中男21例，女18 例，年龄33～75岁，平均年龄（505±255）岁；两组患者在年龄、性别、BMI、APACHE II评分和NSR评分等各方面差异无统计学意义。
12营养支持和护理方法
121早期肠外营养组本组39例患者均采用早期肠外营养，使用输液泵经中心静脉导管输注全营养混合液，成分包括糖、脂肪乳剂、氨基酸、谷氨酰胺、脂溶性维生素、水溶性维生素以及微量元素等，氮量与热量供给同肠内营养组，糖脂比按1：1 ，热氮比由150kcal：19 起始，逐步增加剂量，到第3天达到35Kcal/（kg?d）的热量目标。考虑胰岛素易吸附聚乙烯制品表面，单独配置胰岛素，根据营养液中葡萄糖浓度和速率匀速泵入。营养液的配置遵循严格无菌操作，设专用配制室和层流操作台，配制前紫外线照射半小时；配置好的营养液24h内输完，未输完则弃用；输液时室内温度控制在25℃，避免温度过高导致营养物质变质；控制输液速度，避免引起高渗性利尿和营养利用率下降；营养液中不能添加其他药物，防止配伍禁忌等。肠外营养患者在治疗过程中根据需要增加肠内营养治疗。
122肠内营养组本组39例患者进入CCU后，在血液动力学稳定、无肠内营养禁忌证的情况下开始肠内喂养。肠内营养支持途径根据患者的病情及自身情况而定，其中30例患者无误吸危险，选择鼻胃管；有误吸危险的9例患者采用鼻空肠管。置管后，每2小时抽吸一次胃液残留量，当<50 ml/次、胃液隐血≤2+、无腹胀，导泻后大便隐血阴性，排除消化道活动性出血就可以开始早期肠内营养。肠内营养液初始泵入速度为40ml/h。每2小时回抽1次残留胃液，如连续2次均<50 ml/次，肠内营养液泵入增加20ml，逐渐加速至100 ml/h泵入。如残留胃液>50 ml/次，则暂停1 h后再次回抽，肠内营养液泵入速度减半，即按20 ml/h泵入。如lh后回抽的残留胃液仍然>50 ml/次，遵医嘱应用胃肠动力药物，进行胃肠减压，必要时放置小肠管。营养液采用营养泵缓慢持续输注，热量摄入控制在20 kcal/（kg?d） 左右，根据患者身体需要，逐渐增加30-35Kcal//（kg?d） 左右。
123护理中心静脉导管护理方面：1）每班定期检查导管，防止导管打折、扭曲，记录导管外露的刻度，确保导管固定妥当；2）观察穿刺点周围皮肤有无红肿硬结及有无分泌物，严格遵守无菌操作原则，每周更换敷料二次；3）输液完毕用肝素盐水5m l 做正压封管，彻底冲洗管腔内药物；4）进行肠外营养输注过程中应保持导管通畅，维护到位，为了防止导管堵塞，每6h 用10ml 生理盐水脉冲式冲管一次，若发现输液速度减慢或封管阻力增加时应考虑有堵管的可能，及时增加冲管的次数；输液前检查如发现有凝血块堵塞导管时，应立即使用尿激酶注入导管内，将血凝块吸出，必要时考虑重新置管。
124心理护理CCU行营养支持治疗的患者一般原发疾病危重，患者大多情绪低落，清醒患者对置管和深静脉穿刺的不适容易产生心理排斥，精神容易紧张。因此需要关心体贴患者，帮助患者客观面对自身疾病，通过耐心地解释和指导，讲明营养支持的重要性和必要性，告知配合方法以及可能出现的不适?Y状，取得患者和家属的认同，以积极的态度配合治疗方案的实施。
13观察指标观察治疗前后营养指标血清白蛋白和血红蛋白水平变化；观察两组不同营养支持护理后患者并发症发生情况，包括呕吐、胃肠道出血、肝功能损害以及新发感染等的发生率。
14统计学方法数据采用SPSS130统计学处理，计量资料以x±s 表示，组间t检验，计数资料采用x2 检验，以P<005有统计学意义。
2结果
在本次研究39例实施早期肠外营养的危重症患者中，入院后平均接受肠外营养时间、治疗前和治疗7天后血清白蛋白和血红蛋白较肠内营养组无显著差异（P>005），治疗后血糖低于肠内营养组（P<005）（表1）。在住院治疗期间，早期肠外营养组发生呕吐、胃肠道出血和腹泻的发生率低于肠内营养组，两组比较差异具有显著性，有统计学意义（P<005）（表2）。新发感染发生率同标准治疗组相似，差异无显著性（P>005（表2）。
3讨论
本研究通过对危重症患者早期肠外营养和常规肠内营养的临床对比研究体会到，早期肠外营养为危重症患者早日康复，提供了强有力的营养支持，在进行肠外营养支持治疗护理过程中要注意营养液的无菌配置观念、滴注的剂量和速度、营养液滴注时环境温度等多个环节的监控，减少感染的发生率。肠外营养支持治疗开始滴注营养液时要遵循由少到多，稳定而持续，循序渐进的原则，逐渐提高患者对营养支持的耐受性，并逐步达到目标热量。
综上所述，危重症患者给予早期肠外营养支持，根据个体病情变化，制定有针对性的护理流程，可以减少并发症的发生，改善患者营养状态，促进机体修复，提高患者营养支持治疗的安全性与耐受性。
