[摘要] 目的 探讨系统护理干预对重症病毒性脑炎伴吞咽功能障碍患儿生活质量的影响。 方法 选取2016年1月～2017年5月在沈阳市儿童医院康复科接受治疗的重症病毒性脑炎伴吞咽功能障碍患儿60例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组患儿给予常规护理干预，观察组患儿给予系统护理干预。两组均干预14 d。采用吞咽障碍调查问卷（DDS）和简体中文版PedsQLTM 3.0量表对护理干预前后两组患儿的吞咽障碍和生活质量进行评价。 结果 干预前两组患儿DDS评分及生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。干预后两组患儿DDS评分均低于干预前，且观察组DDS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。干预后两组患儿生活质量各项评分均高于干预前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 系统护理干预可以改善重症病毒性脑炎伴吞咽功能障碍患儿的临床症状，提高其生活质量，值得临床推广应用。
[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0167-04
[Abstract] Objective To explore the effect of systematic nursing intervention on the quality of life in children with severe viral encephalitis combined with dysphagia. Methods From January 2016 to May 2017， 60 patients with severe viral encephalitis combined with dysphagia treated in Shenyang Children′s Hospital were selected as the research subjects and divided into the control group and observation group by random number table， with 30 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention and the observation group was given systematic nursing intervention. Both groups were all intervened for 14 d. The dysphagia disorders survey （DDS） and the Chinese version of the pediatria quality of life inventory 3.0 healthcare satisfaction hematology/oncology module were applied to evaluate the dysphagia and the quality of life before and after nursing intervention. Results Before intervention， there were no statistically significant differences in the scores of DDS and quality of life between the two groups （P > 0.05）. After intervention， the scores of DDS in the two groups were all lower than those of before intervention， and that in the observation group was significantly lower than that of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. After intervention， the scores of life quality in each item in the two groups were all higher than those of before intervention， and the scores above in the observation group were all significantly higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Systematic nursing intervention can improve the clinical symptoms and enhance the quality of life in children with severe viral encephalitis combined with dysphagia. It is worthy of promotion and application.
[Key words] Viral encephalitis； Dysphagia； Nursing intervention； Quality of life
病毒性?X炎是由肠道病毒、虫媒病毒、常见传染病病毒等引起的损害中枢神经系统的感染性疾病，临床症状的轻重与感染部位、感染范围及感染的严重程度有关。在以往的临床工作中发现，重症脑炎患儿往往伴发吞咽功能障碍。吞咽功能障碍主要临床表现为摄食困难、咀嚼动作不协调、构音障碍、流涎及饮水呛咳等，如吞咽功能障碍持续得不到缓解，则可导致患儿营养不良、反复呼吸道感染、吸入性肺炎和误吸等，在很大程度上影响了患儿的生命安全及生活质量[1]。因此，在临床工作中逐渐受到医生及护士的关注。有研究显示，有效的护理干预有助于提高病毒性脑炎患儿的遵医行为，有效促进其智力和运动功能的恢复，因此，对提高患儿日后的生活质量具有重要意义[2]。本研究针对重症病毒性脑炎伴吞咽功能障碍患儿给予具体护理需求，实施有针对性的、个体化的护理干预措施，如基础功能训练、感觉刺激、日常摄食功能训练及心理护理干预等，防止患儿误吸情况的发生，并与采用常规护理干预的患儿进行护理效果比较，旨在明确系统性护理干预在此类患儿康复过程中的重要作用。现将结果报道如下： 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2017年5月在沈阳市儿童医院（以下简称“我院”）康复科接受治疗的重症病毒性脑炎伴吞咽功能障碍的患儿60例作为研究对象，纳入标准：①符合重症病毒性脑炎诊断标准[3]；②洼田饮水测验[4]在Ⅲ级及以上；③患儿家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①咽喉部畸形或器质性病变；②合并癫痫、严重智力低下等并发症者；③存在其他颅脑损伤及功能障碍者；④合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍者。将入组患儿按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。其中观察组男17例，女13例；年龄5～10岁，平均（9.54±2.32）岁。对照组男16例，女14例；年龄5～12岁，平均（9.70±2.47）岁。两组患儿年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批。
1.2方法
两组患儿入组后的治疗方法相同，如抗感染、营养神经及激素治疗等。
1.2.1 对照组护理方法 对照组给予常规护理干预，主要内容包括：患儿入院后对吞咽功能进行评估，并进行分级，针对患儿吞咽功能分级的不同给予相应的护理措施，并每日给予常规口腔卫生护理，对于Ⅲ级和Ⅳ级的患儿，于每日巡视病房时鼓励患儿张口进食，指导家长常规口腔训练。对于经口进食少的患儿，必要时可采用静脉滴注的方式增加患儿营养，以防止营养不良的发生。如患儿的吞咽功能分级较高（Ⅴ级及以上），采用鼻饲或者静脉滴注的方式给予营养支持以防止不良情况的发生。
1.2.2 观察组护理方法 观察组患儿给予系统护理干预，具体护理方法如下：①基础功能训练。首先根据患儿的病情，制订功能训练计划。针对其口腔附近肌肉功能进行训练，主要包括唇运动、颌运动及舌运动等。可进行口周按摩训练，以口腔、面颊和头面部周围穴位为主要按摩点，如颊车、地仓、廉泉、人迎、承浆等，手法可循序渐进，以患儿能够耐受为宜，最后戴上一次性手套，对口腔内部肌肉、舌体进行按摩，先后按摩面颊内侧、舌根和齿龈，并轻捏舌体进行上、下、左、右被动运动。每次约持续20 min，1次/d，5次/周。如患儿的吞咽反射减弱，可用寒冷刺激法提高其咽部敏感度，也可增加其感觉刺激，如可使用不同质地的毛巾、不同温度的水刺激患儿口面部，增加其面部肌肉的感觉刺激，进而促使吞咽反射的产生。②日常摄食功能训练。嘱患儿家长要耐心，给予足够长的摄食时间，避免出现呛咳，并根据患儿的吞咽障碍程度选择进食的种类，逐渐完成流质、半流质、软食、固体食物的过渡，先从口角缓慢注入少量温开水，观察患儿吞咽情况再行喂食，选用小金属匙喂食，食团大小每次1汤匙，观察患儿吞咽0.5 h内是否出现咳嗽。③心理护理干预。由于本研究纳入患儿在发生脑炎前均是健康儿童，患儿由健康到疾病状态的转变往往会对患儿的心理造成一定的影响，因此在本研究中针对患儿及家属的心理问题进行干预，主要是在护士巡视病房时观察患儿及家属的情绪变化，给予相应的疏导，选择以往治疗效果明显的患儿为例，鼓励患儿坚持治疗，以免患儿产生不良情绪而不配合治疗。④防止误吸情况发生。吞咽障碍患儿最危险的情况是在饮食时食物进入气管发生吸入性肺炎，平时可通过以上诸如基础功能锻炼等进一步增强口腔周边肌肉的力度，提高反射的灵活性，同时也可通过改善摄食和吞咽的功能来进一步减少误吸等不良情况的发生。实施护理干预过程中需要护理人员充分获取患儿家属的信任和配合，提高患儿的治疗依从性。
两组均持续干预14 d。
1.3 观察指标
比较两组患儿护理干预前及干预后14 d吞咽障碍调查问卷（dysphagia disorders survey，DDS）评分和生活质量得分。①DDS评分[5]：DDS=0分提示无吞咽障碍；DDS>0分，咽期得分=0分提示轻度吞咽障碍；DDS>0分，咽期得分>0分提示中重度吞咽障碍；不能用口进食提示极重度吞咽障碍。②采用简体中文版PedsQLTM 3.0量表对患儿生活质量进行评估[6]，该量表共包含35个条目，分为7个维度，包括疼痛（4个条目）、饮食活动（5个条目）、日常活动（9个条目）、语言与交流（4个条目）、学校活动（4个条目）、疲劳（4个条目）、移动和平衡（5个条目）等。每个条目的选项得分均采用0～4分的5级评分制，计分时相应地转化为0～100分，总分=各条目总分/量表的总条目数，总分区间0～100分，得分越高，表示患儿生活质量越好。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿干预前后DDS评分比较
干预前两组患儿DDS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预后两组患儿DDS评分均低于本组干预前，且观察组患儿DDS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患儿干预前后生活质量评分比较
干预前两组患儿生活质量各项评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。干预后两组患儿生活质量各项评分均高于干预前，且观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
随着我国急救及重症医学水平的不断发展，重症病毒性脑炎患儿的生存率不断提高，但该类患儿治疗后均会产生一定的后遗症，其中以运动障碍、吞咽障碍和语言交流障碍为主，而吞咽功能障碍的出现直接对患儿的摄食功能造成影响，切断了后续的营养输注，如患儿长期处于吞咽功能障碍状态，则对患儿的营养状态造成严重的影响，其主要机制可能与脑干网状结构受损导致口咽部运动障碍，进而出现吞咽障碍和言语障碍有关[7-9]。目前我国肠内外营养应用技术也较为先进，但长期依靠静滴或鼻饲方剂补充营养不但给家庭造成经济上的负担，且对患儿自身吞咽功能的恢复也会产生不利影响。临床上，康复训练已经广泛应用于存在吞咽困难的脑炎患儿中，并取得了一定的效果。闫魏魏[10]通过对重症病毒性脑炎患儿实施规范的吞咽康复训练，患儿大部分都能积极接受，家长也持支持态度，在良性的循环互动中康复组患儿均接受基础训练与摄食训练，连续干预1个月后，结果显示，经过康复护理的患儿吞咽能力较干预前有了大幅度的提升，且通过有效的口腔肌群按摩和头颈部的控制训练可明显改善患儿口、唇、舌及下颚肌的紧张度，使其吮吸、咀嚼及吞咽等动作协调，减少了口唇控制不良、构音不清等的发生。单媛媛等[11]研究也发现，脑卒中后吞咽障碍患者抑郁状态与生活质量呈负相关。因此，吞咽功能障碍患儿的护理干预尤为重要，护理人员应积极采取相应措施改善患者心理状态，从而提高患儿生活质量，促进疾病恢复[12-16]。本研究中，对重症病毒性脑炎伴吞咽功能障碍的患儿给予系统的护理干预，从基础护理、吞咽功能训练、饮食指?Ъ靶睦砘だ淼确矫妫?全面评估患儿状态，并进行个性化的护理指导，取得了良好的干预效果。 本研究结果显示，干预前两组患儿DDS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），干预后观察组患儿DDS评分低于对照组患儿，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示给予系统护理干预后，患儿的吞咽功能较前好转，与以往研究结果相符[17]。由于重症病毒性脑炎患儿在前期抢救的过程中已饱尝痛苦，在后续的康复过程中受诸多因素的影响，生活质量均在一定程度上受到影响，因此，在重症病毒性脑炎患儿的康复治疗过程中，应关注患儿的生活质量，如患者的生活质量提高，也间接地对治疗产生正向作用。本研究结果显示，护理干预后观察组患儿生活质量各项评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），提示系统护理干预对患儿生活质量的提高具有重要作用。
由于患儿的年龄较小，在配合程度上有一定的影响，因此在患儿入组后均由责任护士进行系统的吞咽功能评估，并制订系统的护理方案。在本研究中基础功能训练能有效增强口腔运动协调能力，使患儿口、唇、舌及下颌肌肉的紧张度改善，进而促进吞咽及构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性[18-19]。在予口周按摩时选取对吞咽功能障碍治疗效果较好的穴位，这些穴位具有疏通经络，行气活血及理筋整复等作用。面颊口周部的按摩可使口唇、舌、下颌的肌肉紧张度得到改善，可减少无意识的吸吮、吞咽、咀嚼等动作，从而提高患儿吞咽功能[20-24]。感觉刺激是小儿脑瘫及脑卒中患者中常用的基础功能训练，通过刺激可兴奋高阈值的C感觉神经纤维，提高相应区域的敏感度，促进感觉的恢复，改善吞咽过程中必需的神经肌肉活动，进而提高吞咽功能。除功能训练外，本研究还注重对患儿及家属的心理干预，注重其生活质量的提高[25-26]，责任护士每日巡视病房，以聊天的形式与患儿及家属沟通，针对性地解决患儿及家属的负面情绪并予以疏导，很大程度上缓解了其负面情绪，进而提高了患儿的生活质量。
综上所述，对重症病毒性脑炎伴吞咽功能障碍患儿可予以系统护理干预，可以改善患儿的临床症状，提高生活质量。
