[摘要] 目的 探?护理干预措施对双腔管冲洗引流并尿激酶溶解治疗高血压脑出血的影响。方法 方便选取2014年5月―2016年6月该院行双腔管冲洗引流并尿激酶溶解术治疗的高血压脑出血患者122例，将符合标准的入选患者随机分为治疗组（61例）和对照组（61例），治疗组患者在给予常规护理的基础上增加以下护理措施：①控制冲洗液温度为亚低温（32～34℃）；②冲洗时快速挤压双腔管；③三通开关一端使用肝素帽封闭。观察两组患者颅内血肿清除时间、带管时间及颅内积气、感染、再出血并发症的发生率。结果 治疗组中4例、对照组中5例患者因资料不完整被删除。 治疗组患者48 h内血肿清除或残余血肿量<5 mL比率高于对照组（治疗组44例；对照组31例），平均带管时间 少于对照组[（治疗组（56.82±22.16）h；对照组（66.18±24.62）h]，差异有统计学意义；治疗组 颅内积气 或 感染 发生率低于对照组（治疗组3例次；对照组10例次），差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者 再出血发生率（治疗组6例次；对照组5例次）差异无统计学意义（P>0.05）。结论 控制冲洗液温度为亚低温、冲洗时快速挤压双腔管、三通开关一端用肝素帽封闭护理干预措施能更有效清除脑内血肿并减少并发症。
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（a）-0157-04
[Abstract] Objective To study the effect of nursing intervention measures on the double-lumen tubes washing and drainage and urokinase in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 122 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients with the double-lumen tubes washing and drainage and urokinase in our hospital from May 2014 to June 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 61 cases in each， the treatment group adopted the nursing measures on the basis of the routine nursing as follows：①control the flushing fluid temperature subhypothermia （32～34℃）.②rapid extrusion of double-lumen tubes at washing. ③Using the heparin cap to close one end of three-way cock， and the clearance time of intracranial hematoma， tube time and incidence rates of intracranial pneumatocele， infection and rebleeding complications of the two groups were observed. Results 4 cases in the treatment group and 5 cases in the control group were deleted due to incomplete data， and the evacuation of hematoma or residual hematoma volume<5 mL in 48 h in the treatment group was higher than that in the control group， （44 cases in the treatment group and 31 cases in the control group）， and the average tube time was less than that in the control group [（56.82±22.16）h in the treatment group；（66.18±24.62）h in the control group）]， and the difference was statistically significant（P<0.05）， the incidence rate of intracranial pneumatocele and infection in the treatment group was lower than that in the control group，（3 cases in the treatment group and 10 cases in the control group）， and the difference was statistically significant， and the difference in the incidence rate of rebleeding between the two groups was not statistically significant，（6 cases in the treatment group and 5 cases in the control group）（P>0.05）. Conclusion The nursing intervention measures of controlling the flushing fluid temperature subhypothermia， rapid extrusion of double-lumen tubes at washing and using the heparin cap to close one end of three-way cock can effectively clear the intracerebral hematoma and reduce the complications. [Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage； Double-lumen tube washing and drainage； Urokinase； Nursing intervention
高血压脑出血是严重威胁人类健康的常见疾病， 其病死率、致残率均很高。由于血肿的占位及随之出现的脑水肿等对脑的继发性损伤，单纯内科治疗总体效果不佳，30 d病死率高达38%～52%，而常规开颅手术创伤大，且术后再出血率高，所以超早期的微创手术是目前国内外的发展方向[1]。近10余年来，该院开展微创颅骨钻孔脑内血肿双腔管穿刺引流术来治疗高血压脑出血，取得了较好的治疗效果，但在实际应用中还存在着血肿廓清效率低、带管时间长、并发症（颅内积气、感染、再出血）较多等一些问题。因而通过哪些干预措施可以进一步提高治疗效果还需要不断探索。从2014年5月―2016年6月止，方便选取122例高血压脑出血患者作为研究对象，尝试将对双腔管进行快速挤压冲洗及复张抽吸、调控冲洗液温度、改进型三通开关应用等护理措施应用于治疗中，观察这些护理措施对治疗效果的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院高血压脑出血患者122例。全部病例诊断均符合1995年中华医学会神经科学会制定的“各类脑血管疾病诊断要点”。入选标准： ①CT扫描证实：出血位于脑皮质下、基底节区，30 mL≤血肿量≤70 mL；②GCS评分>6分；③30岁≤年龄≤70岁；④有高血压病史或发病时血压增高；⑤6 h≤出血时间≤24 h。排除标准：①因动脉瘤、动静脉畸形或肿瘤卒中所致脑出血；②凝血功能障碍；③脑室出血；④合并严重心、肝、肺、肾等疾患；⑤既往有大面积脑梗死病史；⑥颅内或全身性感染。该研究取得该院伦理专家委员会的批准，所有入选病例由家属签署知情同意书。
1.2 分组
将符合标准的入选患者随机分为治疗组（61例）和对照组（61例）。治疗组中4例患者在实施干预前死亡，对照组中5例患者在实施干预前死亡，因收集资料不完整被删除。两组患者年龄[治疗组（55.68±10.31）岁；对照组（57.13±9.56）岁]、性别（治疗组男32例，女25例；对照组男30例，女26例）、血肿量[（治疗组（52.46±13.38）mL；对照组（50.82±15.18）mL）]、发病至治疗时间[治疗组（16.27±5.66）h；对照组（15.75±6.32）h]差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.3 护理方法
所有入选患者在局部麻醉（不合作者加用静脉麻醉）下行小切口颅骨钻孔、血肿穿刺抽吸并置入双腔Y型管，术毕固定双腔管并接三通开关，然后内管接冲洗液[生理盐水500 mL（国药准字H37020764） +庆大霉素8万U（国药准字H37024046） ]瓶，外管接无菌引流袋。回病房后观察患者病情及引流液性状6 h，确定有无继续出血，必要时行CT检查明确。确定无出血后，关闭冲洗引流管并通过内管注入尿激酶溶液[尿激酶5万U（国药准字H14021651）+生理盐水5 mL（国药准字H37022990）]3～5 mL，3～4 h后放开引流开关即可见液化血肿流出，然后放开冲洗开关进行冲洗，待引流液清亮时停止冲洗而单纯引流。30 min后重复上述步骤，4～6次/d。待用药后无明显血性液流出，复查CT示血肿消失或颅内残余血肿量<5 mL时即可拔管。以上均为常规护理措施[2-3]，对照组患者给予常规护理，冲洗液温度为室温（23～25℃）。治疗组患者冲洗液温度为亚低温（32～34℃），另外在给予常规护理的基础上增加以下护理措施：①冲洗期间用一手于近Y型端快速挤压双腔管，反复10次为一次干预量，注意同时观察双腔管外管引流液性状。另外，也可关闭冲洗管后行重复挤压、松开，每一挤压、松开后再打开冲洗管并适当加快冲洗速度，可以行冲洗-停止-再冲洗，直至无明显血块流出或流出液颜色较淡时停止。②连接双腔管的三通开关一端使用肝素帽封闭，往血肿腔灌入尿激酶溶液时通过穿刺肝素帽注入，穿刺前使用稀碘酊消毒肝素帽。观察并记录所有患者颅内血肿完全清除或残余血肿量<5 mL时间、带管时间，有无颅内积气、感染、再出血并发症。
1.4 统计方法
数据由专人录入计算机。查对数据无误后，应用SPSS 18.0统计学软件处理。计量资料采用（x±s）描述，并采用两组独立样本资料的t检验，计数资料的比较采用完全随机设计下两组频数分布χ2检验。检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组血肿清除效率高于对照组，平均带管时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2；治疗组颅内积气或感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者再出血发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
多项研究[4-7]显示双腔管冲洗引流术治疗高血压脑出血效果好、创伤小。在实际工作中常采用挤压双腔管以提高冲洗效率，但是否有效，尚未有研究证据支持，国内亦未查见有通过改变冲洗液温度和使用改进型三通开关以改变双腔管冲洗引流术患者预后的报导。王剑刃等研究[8]探讨了亚低温对创伤性脑损伤患者脑脊液髓鞘基本蛋白（MBP）水平的影响，36例重型颅脑损伤患者随机分为亚低温治疗组及常温治疗组，在治疗第7、14天亚低温治疗组比常温治疗组脑脊液MBP浓度明显低[（12.41±0.74）、（19.54±1.38）μg/L，t=19.86，P<0.05；（7.85±0.32）、（13.51±1.46）μg/L，t=16.89，P<0.05]，从而推论亚低温治疗可通过减少MBP降解来稳定中枢神经系统髓鞘，达到脑保护作用。王刚的研究[9]则探讨了局部亚低温对脑出血患者血脑屏障的影响，52例脑出血患者随机分为亚低温治疗组和常规治疗组，治疗5、10 d后亚低温治疗组血脑屏障指数及血清MBP浓度明显低于常规治疗组（P<0.05），证实局部亚低温治疗可以减轻脑出血后细胞毒性对血脑屏障的损伤。该课题把对双腔管的快速挤压冲洗及复张抽吸、调控冲洗液温度至亚低温和改进型三通开关应用等综合护理措施引入高血压脑出血患者的术后护理中，研究这些综合护理措施对高血压脑出血患者治疗效果的影响。研究结果显示：①治疗组患者颅内血肿的清除效率高，48 h内血肿清除或残余血肿量<5 mL患者比例治疗组为77.2%，对照组为55.4%，差异有统计学意义；②治疗组患者平均带管时间（56.82±22.16）h少于对照组（66.18±24.62）h，差异有统计学意义；3.治疗组患者颅内积气或感染的发生率（治疗组5.3%，对照组17.9%）减低，而两组患者颅内再出血发生率无差别。分析原因如下：①冲洗液温度由室温（23～25℃）调控至亚低温（32～34℃），避免了颅内局部温度的剧烈下降，减少了局部毛细血管网过度收缩，保证血液循环将更多的纤溶酶原运送到血肿及其周围的组织中，通过组织型纤溶酶原激活剂或尿激酶的激活产生更多的纤溶酶，同时温度的正常也保证了纤溶酶的活性，从而促进了残余血肿的溶解清除。另外，纤维蛋白降解产物、血细胞及其碎片、血浆蛋白等物质在温度较高的水中更易溶解，行成混悬液，易于由双腔管引流排出体外，从而提高了血肿清除效率，也缩短了患者平均带管时间。②冲洗时通过快速挤压、松开双腔管，可以起到快速冲洗、震荡、抽吸的作用，使未完全碎裂的血块进一步碎裂为小块，也可以使堵在引流管口不规则的较大血块长短轴调换，便于引出，提高了血肿清除效率，减少了平均带管时间。③患者血肿清除效率的提高和平均带管时间的减少可以减轻脑膜刺激、脑血管痉挛、蛛网膜下腔粘连和蛛网膜颗粒堵塞，可以减少颅内感染、颅内积气的发生；改进型三通开关一端连接肝素帽，通过稀碘酊消毒肝素帽并穿刺注入尿激酶溶液，避免了开口暴露于空气中，可防止细菌、空气通过敞开的三通管开口进入颅内，因而可以减少颅内感染、颅内积气并发症的发生。
该课题的设计存在一定局限性，研究中观察到的结果为3种护理措施综合作用所引起，究竟是其中一种措施有效果，还是3种措施均有效果尚不明确，有待于进一步分别研究。该课题证明了双腔管综合护理干预措施简单有效，能够提高双腔管冲洗引流术在颅内血肿治疗中的效果，改善患者预后，具有一定的临床实践意义。
