468文章编号：1004-7484（2014）-06-3373-02
1资料与方法
1.1一般资料2012年1月――2013年9月在我院科室共发生不良事件52件，我院为三级乙等医院开放床位1100张，设护理单位25个，护理人员650，人，其中三年内护士195人，占全院护士的30%。根据香港特别行政区医管局《不良事件管理法》中不良事件分级标准，2012年1月至今主动上报给护理部的不良事件中一级以上事件35起。
1.2方法2012年1月――2013年9月各临床科室上报的不良事件。根据不良事件报表填写的内容逐项分析，分析内容包括不良事件发生种类原因，涉事人员的年资，不良事件的处置情况等，通过分析找出原因，及时找出相应的防范措施。
2结果
2.1不良事件的类型分布情况①给药错误占69%，其中口服给药占7%，输液注射占62%。②医嘱处理20%，包括医嘱漏处理，错误处理，疏漏输入多记，少记，漏记。③管道管理，包括病人自行拔管，错接到流管冲洗管，以及未及时开放引流管7%。④意外事件，如患者走失，跌倒，烫伤等4%。
2.2不良事件的涉事人员年资分类见图文。
3讨论
3.1护理不良事件发生原因及分析①给药错误：24例，包括因未严格执行查对制度，用错床号用错剂量，用错方法，用错药品，如病人出入院，未严格核对病人姓名，如阿托品0.5mg，如肌肉注射却静脉推注等，给药途径、药物的复杂性等等原因，护理人员给药差错的发生怒高，且直接面对患者，其拦截率低至2%。②医嘱处理错误，12例，包括转抄医嘱未严格执行经2人核对，二发生漏抄医嘱，电脑输入时而发现少记，多记，漏记的现象。③管道管理方面，包括病人自行拔管，接错引流冲洗管，如晨间护理为病人更换引流袋后，未处理，及时开放活塞。④意外事件发生，患儿弄倒开水瓶发生烫伤，术后麻醉未完全清醒，热水袋烫伤，老年患走失，跌倒，以及肿瘤病人自杀等。
3.2不良事件的发生与未严格执行核心制度有关输液注射占70%，医嘱处理占20%，口服药占7%，护理人员在给药过程中没有严格执行三查七对制度，只查对床号，没查对姓名，只查对药品没查对剂量，只查对姓名没查对床号等等。
3.3不良事件的发生与护士的资职有关近年医院发展迅速，护理队伍不断扩大，年轻护士偏多，3年内的护士所占比例偏高约30%，在本组不良事件统计中，新护士发生不良事件占50%，1-3年护士占35%，可见，低年资护士是不良事件的高发人群，由于工作经验不足，法律意识淡漠，执行制度不严谨，操作流程不规范等，任何一个环境疏忽都会造成隐患。
4防范措施
4.1建立健全的不良事件上报制度，成立管理小组督导员（科内资深的护士）―护士长―科护士长―护理部形成四级护士质控管理小组，督导员定期督导，护士长随机督查，护士长每月对科内不良事件和可能发生的不良事件进行分析，讨论；大内科，大外科，门诊科，各科科护士长，督导员每月，每季，每半年组织科护士，护士长，分析，讨论，可有效的减少不良事件的发生。
4.2强调核心制度的重要性我院自2009年，人手一册《核心制度与风险防范》，并在医院的各项考核考试及知识竞演中都有涉及，近年来，对原有的护理安全管理都制定了可操作性的预防处理流程。如对老年人，儿童。术后病人或潜在的危险因素采取相应的防范措施，如告知家长，家属可能发生的烫伤，跌倒，走失，等不良因素，提高自我防范意识，烫伤医院提供了更加安全的住院环境，如警告标识，温馨提示卡，及防护栏努力消除不良因素，降低护理不良事件的发生。同时医院后勤部门定期听取不良事件管理小组意见，听取，收集不良事件因素，不定期下各科室检查。并反馈到科室，在科室月后勤的沟通努力，制定要改意见，采取整改措施，能起到共同关注，共同警示的作用，为病人创造安全的医疗环境，从而预防不良事件的发生。
4.3加强对年轻护士的培训引导注重细节管理：汪中求说《细节决定成败》，护理细节管理是医院细节管理的子系统，对护理细节的重视与否直接关系到医疗质量能否提高，医疗安全能否保证，患者能否满意，其作用举足轻重那么。在病房管理中，护士任何一个细节的疏忽，即有可能造成无法挽回的损失。由于药物的复杂性，护理队伍的年轻化，护士在工作的各环节中，要注重细节，如医嘱字迹不清晰，药名相似，自己无法识别错字，患者同名，必须严格执行查对制度，或经过查对而护士自己没有发现，所以必须重视每一个细节，即使再上一个环节有疏忽，我们努力在这一环节拦截，建立2人核对制度，宋白娟等的调查显示，同事和双人核对事发现用药差错的主要途径。
总之，严格控制护理不良事件的发生，是一项漫长的工作，日常工作永远需要不断，分析不断总结，加强对年轻护士的教育培训，提高护理队伍对核心制度执行能力，业务能力，风险评估能力，积极各环节的预防控制，努力减少不良事件。
