[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）09（b）-0197-02
近年来，由于居民饮食习惯改变、人口老龄化等原因，糖尿病的发病率逐年上升，据国际糖尿病联盟（IDF）统计数据显示，截止2013年我国糖尿病患病人数已经达到9 840万，发病总人数位居全球首位[1]。随着糖尿病病程的延长，患者会出现不同程度的并发症。糖尿病足是糖尿病最常见且较为严重的并发症，约49.5%的糖尿病患者患有糖尿病足[2]。
1 延续护理概念、意义
美国老年病协会将延续护理定义为一种帮助患者顺利完成不同健康照顾场所（如医院至家庭）之间转移或不同层次健康照顾机构（如医院不同科室）之间转移的健康服务，该服务具有协调性和连续性[3]。在延续护理实施的过程中，随访人员通过与患者及患者家属之间建立良好的护患关系，从而给患者及家属良好的院外指导，促进患者健康恢复，提高了患者生活质量，减轻患者经济负担，节约社会资源。
2 延续护理的起源及发展
1989年美国开创性的为老年慢性病患者提供“延续护理干预”的临床研究，该研究显示延续护理有利于降低患者再入院率和医疗费用[4]。该小组经过20余年不断深入的研究，发现延续护理有利于多种慢性疾病患者的预后。我国台湾、香港地区较早引入延续护理这一概念，并将其应用于出院患者健康管理[5]。香港理工大学黄金月教授及其团队将奥马哈系统翻译、汉化应用于冠心病、糖尿病、晚期肾病等多种老年慢性疾病的延续护理服务当中，并取得良好的干预效果[6]。黄金月教授在对延续护理的不断研究过程中提出了“4C”延续护理模式，“4C”模式要求在延续护理服务过程中做到服务全面、协调，具有良好的延续性和协作性[7]。对于糖尿病、高血压等慢性疾病的延续护理，我国各大医院仍在不懈探索过程当中。施雁等[8]在为糖尿病患者进行延续护理时采用了“医院-社区-家庭”三元联动模式，从患者入院到患者回归日常生活为患者提供专业、优质、全程的健康照护，有效的改善患者生活质量。近年来，我国学者对延续性护理越来越重视，对延续护理的研究与探索逐渐增多，并取得了良好的临床、科研效果。目前，我国延续护理主要采用电话随访、家庭访视、应用智能APP随访、患者小讲座、糖友俱乐部、宣教视频等形式。
3 延续护理的院内评估
患者在入院初期，由医生、专科护士、营养师、心理咨询师等专业成员组成的延续护理团队要对患者情况进行全面、系统的评估，评估内容一般包括患者经济情况、卫生情况、接受知识的能力、心理状态、生理健康等方面[9-10]。良好的院内评估有利于延续护理人员更为深入的了解患者情况，为患者制定更为个性化的延续护理方案，优化延续护理干预效果。
4 延续护理的随访形式
4.1 电话随访
电话随访是利用电话与患者及患者家属进行互动，了解患者出院后疾病情况、服药情况、生活习惯、心理状态等，对患者进行监控与指导[10]。旨在为出院患者提供专业、持续的健康知识及医疗护理服务[11]。电话随访具有节约人力物力、方便快捷，患者遇到问题时可以及时沟通解决。在丁娅婕等[9]的研究中，予以实验组电话随访等形式的延续护理，对照组常规护理。延续护理干预后，实验组患者的生化指标优于对照组，汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表评分明显低于对照组，研究表明延续护理临床效果良好。但目前我国电话随访缺乏标准化流程，多凭借经验进行，各个医院标准不一。电话随访团队成员大多是护理人员，缺乏医师、营养师等人员的参与[10]。
4.2 家庭访视
家庭访视是指医护人员按照约定时间到患者家中为患者提供治疗、护理。在家庭方式过程中，随访人员可以实地了解患者出院后的生活环境，能够及时发现患者日常生活中存在的问题并为其提供切实可行的解决方案，避免盲目指定延续护理方案的弊端，从而最大限度的提高患者的依从性，改善患者生活质量[12]。敖洁等[13]在为中高危糖尿病足患者进行延续护理时采用了医院-社区延续护理干预模式，研究结果显示该延续护理模式有利于提升糖尿病足患者的自护能力。然而，大面积的家庭随访起来需要调动大量医护人员。国内医院普遍存在人力资源短缺的问题，这导致家庭随访实施起来比较困难，与社区联合的延续护理可以有效缓解这一问题[12]。
4.3 应用微信、QQ等APP进行随访
随着智能手机的普及，延续护理的随访形式也趋于多元化，越来越多的护理同仁?_始使用微信、QQ等应用软件对患者进行随访。王丽娟等[14]、康烁等[15]使用微信公众号定时发送推送，建立微信群对患者进行鼓励、监督，均取得良好效果。但由于糖尿病患者中有很大部分是老年人，其使用智能手存在一定困难，因此该随访形式存在一定的局限性。此外，患者的理解能力不同，对微信等平台发送的文字理解可能会产生偏差。这些因素制约着依托微信等APP延续护理模式的发展。
4.4 其他形式
大多数延续护理的随访并不拘泥于某一种形式，而采用多种形式结合的患者随访。在我国患者小讲座、糖友俱乐部、宣教视频等[16-18]形式也深受患者喜爱，既丰富了老年人日常生活又可以使患者习得疾病相关知识，寓教于乐，干预效果良好。
5 随访频率
由于糖尿病足患者Wanger分级不同，不同学者的研究中随访频率存在一定差异，但随访时限大多集中在患者出院6个月内[19]。目前我国糖尿病足延续护理的目标人群大多集中在糖尿病足Wanger 0级患者。国内学者郑娜[20]的研究为期3个月，在患者出院后1～2 d进行首次电话随访，之后1次/周电话随访，半月1次家庭访视，并要求患者门诊复查1次/月。而对于已经出现溃疡创面的患者进行延续护理的随访时间相对较长，张玉红等[21]对26糖尿病足伤口患者进行延续护理，出院后到医院复诊1次/周，患者溃疡创面愈合后终止随访，随访时间达8～55周。 6 结语
近年来，我国糖尿病足发病率显著提高，各界学者对于糖尿病足的治疗及护理愈加重视。而糖尿病足具有病程长、迁延难愈等特点，短期的院内治疗远远不能满足患者需求。良好的院外护理有利于患者掌握正确的自我照护知识，缓解糖尿病足相关症状，提高患者生存质量。因此，需要借鉴国内外延续护理发展经验，将优秀的管理模式应用于患者管理当中。促进学科间交流合作，提升延续护理服务质量，为糖尿病足患者提供高质量的院外照护服务。
