【摘要】目的:研究四妙勇安汤加味配合中西医结合整体护理治疗糖尿病足（DF）的临床疗效。方法:糖尿病足患者共60例,随机分为两组, 四妙勇安汤加味配合中西医结合整体护理组(治疗组)及单纯西医治疗一般护理组(对照组),各30例。治疗组在西医常规治疗的基础上采用四妙勇安汤加味(银花、玄参、当归、甘草、丹参、红花、川芎、黄芪等)内服并配合中西医结合整体护理；对照组采用西医常规治疗及西医一般护理,比较两组患者经治疗后的临床疗效，局部溃疡愈合情况及不良反应发生情况。结果:治疗组的总有效率93.3%。对照组总有效率70.0%。两组比较差异有显著性(P<0.05)。结论: 四妙勇安汤加味配合中西医结合整体护理治疗糖尿病足的临床疗效优于单纯西医治疗一般护理。
【中图分类号】R475 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0264-02
糖尿病足是糖尿病的周围血管、神经病变的严重的、慢性的、常见的并发症之一，也是致残的重要原因之一。它是一种损及经络、血管、皮肤、肌腱甚至骨骼以致坏死的慢性进行性病变，可继发感染，包括蜂窝组织炎、骨髓炎等，致使患者截肢，给患者带来极大痛苦，严重影响了患者的生活质量。因此，早期发现，早期治疗，积极预防，消除足部隐患，降低致残率，是护理工作的一大难题。本文探讨了四妙勇安汤加味配合中西医结合整体护理治疗糖尿病足的临床疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料:全部病例均来源于2008年2月―2010年9月我院门诊及住院患者，共60例，60 例均符合1997年美国糖尿病学会有关2型糖尿病的诊断标准，随机分为治疗组30例，对照组30例。治疗组男16例，女14例，年龄58岁~79岁，平均（71.45±6.85）岁，病程4~21a，糖尿病足病程9～360 d，平均(81.9±16.41)d；患糖尿病足时空腹血糖水平9.6～18.9 mmol/L，平均(14.3±1.97)mmol/L， Wagner分级：Ⅰ级6例,Ⅱ级15例,Ⅲ级4例,Ⅳ级4例,Ⅴ级1例；对照组男17例，女14例，年龄59岁~78岁，平均（70.86±7.24）岁，病程3~20 a，糖尿病足病程10～322 d，平均病程(78.8±14.65)d；患糖尿病足时空腹血糖水平9.4～20.2 mmol/L，平均(14.2±1.86) mmol/L。Wagner分级：Ⅰ级5例,Ⅱ级14例,Ⅲ级6例,Ⅳ级5例,Ⅴ级0例。两组病例来源、年龄、病程、病情评分差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2临床分型: 参照中华医学会糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议制定的“糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）”［1］，60例中干性坏疽12例，湿性坏疽28例，混合性坏疽20例；部位：单侧者44例，双侧者16例。两组间一般情况及坏疽分级程度基本相似，具有可比性。
2 治疗方法
两组患者均给予相同的基础治疗和外治法治疗，治疗组内治法予四妙勇安汤加味(银花、玄参、当归、甘草、丹参、红花、川芎、黄芪等)内服并配合中西医结合整体护理，对照组采用西医常规治疗及西医一般护理。
2.1 基础治疗:①支持对症治疗：包括糖尿病饮食，限制活动，抬高患肢以利于下肢血液回流，减轻水肿。②严格控制血糖，采用胰岛素皮注,使空腹血糖控制在4～8 mmol/L，餐后2 h 8～10 mmol/L，并注意纠正低蛋白血症、心、脑、肾等并发症及影响坏疽愈合的各种不利因素，同时注意防止低血糖的发生。③改善微循环：静点疏血通或血塞通活血化瘀。④营养神经：可用B族维生素、神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成。
2.2 抗感染:糖尿病足的病原菌中，以金黄色葡萄球菌常见，其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌和厌氧菌等。入院后在应用抗生素之前应尽早取创面分泌物进行细菌培养及做药敏试验，先常规抗生素治疗，待培养结果后改用敏感抗生素，此外还需加用抗厌氧菌药。
2.3 外治法:干性坏疽每日用1%碘伏棉球消毒，用灭菌纱布干包，但避免过紧，坏疽不能自行脱落者常规消毒下切除坏死组织（后处理如下）。湿性或混合性坏疽每日换药2次：先用1%碘伏棉球消毒，再用双氧水清除脓性分泌物，脓成未溃者切开排脓引流，后以庆大霉素80万u、山莨菪碱40 mg、胰岛素24 u加入甲硝唑250 ml中每日2次湿敷患处，待炎症控制、新鲜肉芽生长时干敷创面，外加无菌纱布包扎。
2.4 中药内治:治疗组30例病人采用中国中医药学会消渴病专业委员会辨证诊断标准（1992年）［2］，明确中医证候分型。以四妙勇安汤加味：银花30g、玄参30g、当归15g、生甘草15g、丹参30g、红花12g、川芎12g、生黄芪40g为基础方，气阴两虚、脉络不和加增液汤；阳虚血瘀加四逆汤；气血亏虚、湿毒内蕴加当归补血汤；肝胆湿热加龙胆泻肝汤；脾肾阳虚、经脉不通加右归丸。以上患者均每日1剂，水煎分三次服，4周为1疗程，连用1～3个疗程，平均1.4个疗程。
2.5 中西医结合整体护理:
2.5.1 一般护理：糖尿病属中医消渴范畴，以多饮、多食、多尿、身体消瘦或尿浊、尿有甜味为主要症状。其病因多由素体阴虚，复因饮食不节、情志失调、劳欲过度至肺燥胃热肾虚而成。其病机主要是燥热偏盛、阴津亏耗。中医认为，人与自然界的关系极为密切，故在治疗、护理、康复期间环境和起居好坏直接影响其疗效。将患者安置在室温18～20℃，湿度在50%～60%的空气新鲜、阳光充足、整体安静的环境中。护理人员做到文明礼貌，服务周到，使患者感到舒适，方便和安全。患者入院应测体重，以便计算饮食和药量，以后每周测量体重1次。注意观察患者神志，视力、血压、舌象、脉象和皮肤情况，并做好记录。
2.5.2 饮食护理：中医认为过食肥甘至脾胃积热，灼伤肺肾之阴，也可发为糖尿病。因此，糖尿病患者的饮食宜清淡、凉性有营养，忌食肥甘厚味和醇酒灸、辛辣刺激之品，禁食含糖较高之物，适量增加蛋白质，如瘦肉、豆制品。按规定食量进食仍觉饥饿者，可添加蔬菜、瘦肉或略加豆制品；口渴者可用鲜芦根或天花粉、麦冬、葛根等煎水代茶饮，苦瓜、海带、猪胰等能养阴润燥，益肺补脾，对治疗十分有利，可多食；若并发皮肤瘙痒、溃疡、疮伤、痈疽等，忌食鱼、虾、蟹、竹笋、牛肉、猪头肉等荤腥发性食物。
2.5.3 积极控制血糖：采用短效胰岛素加口服降糖药物，或采用短效加长效胰岛素加口服降糖药物治疗。使用胰岛素须严格掌握准确的时间和用量，并经常更换注射部位，以免引起注射脂肪萎缩。口服降糖药物必须按医嘱严格执行给药时间、剂量、观察用药后的效果和反应。伴有口腔炎、牙龈炎者可用甘草、银花水漱口；外阴瘙痒者可用千里光煎水或肤阴洁溶液熏洗坐浴；皮肤溃烂者，可用双料喉风散喷敷；手足苍白或发绀冰冷者可用当归红花乙醇涂擦。
2.5.4 皮肤护理:
2.5.4.1 观察局部皮肤:经常观察足背动脉的搏动、弹性、皮肤色泽及温度，创面的部位、范围、深度、组织坏死情况。如搏动逐渐渐弱或消失、皮肤温度降低、肢端发凉或皮肤逐渐变白或由暗红色转为暗紫红，甚至黑紫色，提示局部缺血缺氧严重，容易形成溃疡并形成坏疽。
2.5.4.2 局部皮肤护理：由于患者皮肤微循环障碍，容易发生感染，因此做好皮肤护理至关重要。每天可用软皂温水39～40℃泡脚20min，洗脚时水温不宜太高，皮肤瘙痒或脚癣切勿用力搔抓，足部按摩每天数次，动作轻柔，从指尖向上按摩，促进患肢血液循环。对已发生感染者，可采取局部渗液做细菌培养或药敏试验，根据结果选用抗生素。同时嘱患者卧床休息，患肢抬高、放平、下垂交替方法,以改善下肢的血液循环,改善局部缺血症状，保持局部清洁避免受压［3］。
2.5.4.3 皮肤水泡病护理：糖尿病性皮肤水泡病是诱发肢端坏死的危险因素，好发于四肢末端及循环不良部位，一般为圆形或椭圆形，大小不一，处理不当易合并感染。如有水泡病和继发感染足癣患者，可用1∶5 000高锰酸钾液泡脚2～3次，时间不超过1周。保持水泡局部清洁，水泡干枯后多形成痂皮，利用其保护作用可预防感染，任其自然脱落，切勿剥脱［4］。对张力性大的水泡避免切开，在无菌操作下抽出渗液预防继发感染。
2.5.5 辩证施护：糖尿病足属中医学脱疽范畴，指导患者保持患肢舒展，血流通畅，疼痛自然减轻，同时轻轻按摩患肢以促进血液循环。嘱患者保持足部清洁，洗脚水温不宜过高（40℃以下）。创面不易触水，避免过多行走，忌用熏洗药及肢体针刺止痛；对于毒热血瘀型患者关键是保持创面清洁，创口每日用黄连、黄柏、生大葱煎汁清洗并用黄连膏纱布或胰岛素加庆大霉素纱布外敷，换药1次/d；对于脉络寒凝型注意足部保暖，配合中药煎剂熏洗，达到温经散寒通络止痛之功效，并用阳和膏或胰岛素加庆大霉素纱布外敷，温经活血，促进肢体循环。
2.5.6 心理护理：亦即中医情志护理，大多数患者因反复发病，心情焦虑和急躁。做好患者的心理疏导，向患者讲解疾病的相关知识，介绍患者与治愈患者交流，树立治疗疾病的信心，保持乐观情绪。
2.6 统计学处理:计数资料采用χ????2检验，计量资料采用配对资料t检验。
3 结果
3.1 疗效判定标准:依据卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》［5］制定，治愈：坏疽或溃疡完全愈合；显效:创面渗出基本消失，新鲜肉芽组织生长，溃疡面积缩小原2/3以上；有效：创面渗出减少，少许肉芽组织生长，溃疡面积较前缩小原1/3以上；无效：创面无明显变化或坏疽进一步发展，转外科截肢。
4 治疗结果
表1 治疗组及对照组的临床疗效比较
组别 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效率
治疗组 ３0 12 11 5 3 93.3%
对照组 ３0 8 9 4 9 70.0%
表1可见, 糖尿病足的治愈率,治疗组为40.0%，对照组为26.7%，差异有强显著性（P<0.01）；总有效率治疗组（93.3%）亦明显高于对照组（70.0%）,两组差异有显著性(P<0.05)。
5 讨论
现代医学认为：糖尿病足形成的主要原因是大、小、微血管病变，周围神经病变及机械性损伤及合并感染所致。其病理基础是长期高血糖、高血脂、高糖化血红蛋白等因素，导致微循环障碍，组织细胞失于营养，肢端缺血、缺氧，再合并细菌感染所致。在 DF 的 治疗中，西医治疗主要围绕DF的发病机制，从改善局部血液循环和神经病变方面着手，取得了一定的疗效，但在治疗过程中，由于药物的毒副作用或使用禁忌，限制了在糖尿病足治疗过程中的使用，客观决定了对糖尿病足的治疗需要采用中西医结合的治疗方案，又由于护理在DF治疗中所起的重要作用，故本研究采用了中西医结合整体护理的方法，并证实了其优越性。
糖尿病足属中医脱疽范畴，属本虚标实证，其根本在于火毒内阻、血行不畅、瘀阻筋脉，因此加味四妙勇安汤重用银花清热解毒，玄参泻火解毒，当归、丹参、红花、川芎活血散瘀，生甘草加强银花清热解毒，黄芪益气生津，共收清热解毒、活血散瘀、益气生津之效；配合中西医结合整体护理故能取得较好疗效。当然还需结合现代流行病学和循证医学研究方法，建立统一的诊断标准，辨证分型标准，以进一步提高临床疗效。
