[摘要] 目的 探讨Orem自护理论在老年肺癌患者术后静脉血栓栓塞症预防中的应用效果。 方法 选择2013年1月～2014年12月在辽宁省肿瘤医院（以下简称“我院”）胸外科住院行肺叶切除术的293例老年患者作为对照组，对其实施常规预防护理；选择2015年1月～2016年12月在我院行肺叶切除术的316例老年患者作为干预组，应用Orem自护理论进行预防护理。 结果 干预组患者静脉血栓栓塞症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；干预组患者出院前日常生活活动能力评分和患者满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 应用Orem自护理论可以有效预防老年肺癌患者术后静脉血栓栓塞症的发生，提高患者的自理能力，密切护患关系，节省医疗资源。
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0144-04
[Abstract] Objective To explore the application of Orem self-care mode on the prevention of venous thromboembolism in elderly patients with lung cancer after operation. Methods 293 elderly surgery patients with lung cancer from January 2013 to December 2014 in Thoracic Department of Liaoning Cancer Hospital & Institute （"our hispital" for short） were set as control group and received routine nursing methods. 316 elderly surgery patients with lung cancer from January 2015 to December 2016 in our hospital were set as intervention group and received Orem self-care mode. Results The incidence of venous thromboembolism in the intervention group was lower than that in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The Activity of Daily Living score and patient′s satisfaction in the intervention group were higher than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Orem self-care mode can effectively prevent the occurrence of postoperative venous thromboembolism in elderly patients with lung cancer， improve the self-care ability of patients， close nurse-patient relationship and save medical resources.
[Key words] Orem self-care mode； Elderly patients with lung cancer； Venous thromboembolism； Prevention
?o脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是肺癌患者常见的严重并发症之一，年发病率为40‰～100‰[1]，包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）。国外研究显示，在未给予预防措施的前提下约29%的癌症患者术后会并发DVT[2]。因DVT栓子脱落导致的PTE死亡率高达70%[3]。PTE致死率高且发病隐匿，60%以上的病例在发病前无任何征兆[4]，漏诊、误诊率高达60%～80%[5]。故防治VTE，预防是关键[6]。老年肺癌患者术前多合并有心肺疾病，手术造成的创伤、应激反应等会造成血液流变学改变，术后疼痛、体质虚弱等又会限制患者早期离床活动，是术后发生VTE的高危人群[7]。为有效预防老年肺癌患者术后VTE的发生，辽宁省肿瘤医院胸外科（以下简称“我科”）自2015年1月份起将Orem自护理论应用于老年肺癌患者术后VTE的预防护理中，充分发挥患者的主观能动性，最大限度的帮助患者实现自我护理。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月～2014年12月在我科行肺叶切除术的老年患者作为对照组，选取2015年1月～2016年12月在我科行肺叶切除术的老年患者作为干预组。纳入标准：①经组织病理学确诊为肺癌；②术前凝血功能检查正常；③术后均常规给予低分子肝素钙抗凝治疗。排除标准：①既往有血栓栓塞病史；②术前有放化疗史；③意识障碍，不能合作者。对照组纳入患者293例，干预组纳入患者316例。两组患者性别、年龄、诊断、文化程度等一般资料比较，差异有统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。 1.2 方法
对照组按照胸外科术后VTE预防护理常规对患者进行护理，包括抗血栓压力带的使用、双下肢间歇气压治疗、功能训练指导等。干预组在常规护理的基础上，将Orem自护理论融入其中，向患者和家属讲解自护理论的意义、目的及术后康复过程中护患双方应承担的职责，并在护理的过程中根据患者的具体病情进行灵活调整。通过护理人员的临床观察、与患者和家属交谈等收集资料，采用Barthel指数评定量表（barthel index，BI）[8]对患者围术期的日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）进行评估，根据患者不同阶段活动能力状况的评估结果，与患者和家属共同设计动态、科学的护理方案，对患者分别实施全补偿护理系统、部分补偿护理系统和支持-教育系统，帮助患者逐步提高自护能力。
1.2.1 全补偿护理系统 Barthel指数评分≤40分，ADL水平为3级，患者大部分日常生活不能完成或需他人服侍。适用于肺癌术后当日患者，麻醉、切口疼痛及胸腔闭式引流管、导尿管等各种管路均限制患者活动，此类患者没有自理能力，属重度依赖型，需要护理人员提供全面的护理支持，以满足患者VTE预防的需要。避免术后下肢长时间处于静止状态，每2小时帮助患者进行下肢的被动活动，以促进静脉回流，防止静脉瘀滞，包括①下肢肌肉按摩：采用环抱捏挤的手法由远端向近端依次按摩患者下肢腓肠肌、股二头肌、股四头肌等，每侧肢体按摩5 min。②踝泵运动：即踝关节的背伸、跎屈和环转运动。将患者下肢伸直，大腿放松，双手握住患者足部使其脚尖慢慢向上勾起至最大限度，保持10 s，然后缓缓下压脚尖至最大限度，保持10 s，最后以踝关节为中心进行环转运动，每个动作重复进行20～30次。③膝关节屈伸运动：重复进行20～30次。④下肢抬高运动：指导患者足尖向上伸直，膝关节绷紧，大腿肌肉收紧，将患者一?认轮?尽可能抬高，保持5～10 s后放下，再抬高另一侧下肢，双侧下肢轮换进行10～20次。⑤深呼吸练习：每组10～15次，以增加膈肌运动，促进静脉血液回流。
1.2.2 部分补偿护理系统 Barthel指数评分在41～60分，ADL水平为2级，患者日常生活部分自理，另一部分需要他人帮助方能完成。适用于肺癌术后第1日至出院前的患者，患者意识清醒、生命体征平稳、疼痛减轻后可在护理人员或家属协助下在床上或床边进行适量的活动，属中度依赖型。这一阶段主要的护理目标就是帮助患者掌握自我照顾和功能锻炼的具体方法。术后第1日起，护理人员根据患者的状态，指导患者循序渐进的进行下肢功能锻炼和深呼吸练习，充分调动患者的主观能动性，变被动运动为主动运动。卧床期间，指导患者在床上由肢体远端到近端依次进行主动的踝泵运动、膝关节屈伸运动及下肢抬高运动等，运动的次数应逐日递增；可离床活动后，指导患者完成床上肢体活动后，每日早、中、晚需在护理人员或家属协助下在床旁进行原地踏步；护理人员指导家属掌握正确的运动方法，以督促患者进行有效的VTE预防运动，并在患者自理能力不足时协助患者完成每日的运动量。
1.2.3 支持-教育系统 Barthel指数评分>60分，ADL水平为1级，患者日常生活基本自理。适用于肺癌术前患者或术后康复出院患者，患者有能力执行或学习一些必须的自理方法，但须在护理人员的帮助与指导下方可完成，属轻度依赖型。老年肺癌患者在围术期的每个康复阶段都存在不同程度的知识缺乏，护士作为健康教育的协调者和促进者，应在患者康复的全过程中向患者和家属提供关于VTE预防的相关知识，进行健康教育，帮助患者掌握自我护理的方法，让患者和家属都积极参与到康复护理活动中，以达到完全自理的目的。①术前先采用PPT讲座形式为患者及家属讲解术后VTE的形成原因、高危人群并结合临床案例告知VTE所造成的严重并发症，以引起患者及家属的足够重视。然后为患者和家属演示术后预防VTE的护理措施，指导患者掌握运动方法，术后进行积极的康复训练。②出院时告知患者仍需坚持每日适量运动，促进静脉回流；指导患者掌握腿围的测量方法，告知VTE的常见症状，若出现胸闷气短、下肢明显肿胀、疼痛、感觉异常等需及时来院就诊；指导患者进清淡、低脂饮食，多进食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持排便通畅，防止因便秘而导致负压升高，影响下肢静脉回流。
1.3 评价指标
1.3.1 术后VTE发生率 术后第1日至出院前，每日由责任护士测量患者的下肢大小腿的腿围，观察下肢皮肤的颜色、温度，询问患者是否有下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓症状及突发性的呼吸困难、胸痛、休克等肺栓塞症状。怀疑深静脉血栓者采用彩色多普勒超声确诊，怀疑肺栓塞者采用螺旋CT、磁共振肺动脉造影等结合心电图、血气分析确诊。
1.3.2 患者出院前ADL评分 包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯10个方面，根据患者需要帮助的程度分为0、5、10、15四个等级，满分100分。ADL的分值越高，提示患者的自理能力越强。
1.3.3 患者满意度 采用自制的住院患者护理服务满意度调查表，在出院前对两组患者进行调查，主要包括对疾病知识的掌握、康复指导、出院宣教是否到位、护理服务质量、工作态度等，每项满意度分为满意、一般、不满意3个等级。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后VTE发生率比较
干预组患者术后VTE发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 两组患者出院前ADL评分比较
干预组患者出院前ADL评分为（89.56±5.626）分，对照组为（82.67±7.489）分，干预组高于对照组，差异有统计学意义（t=12.880，P < 0.05）。 2.3 两组患者满意度比较
干预组患者满意度为97.8%（309/316），对照组满意度为92.5%（271/293），干预组满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.393，P < 0.05）。
3 讨论
VTE是指静脉内形成血凝块而导致的潜在的致死性疾病。血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍，称为深静脉血栓形成；静脉内血凝块脱落并随血流移行到肺部，就会形成肺栓塞[9]。VTE与心力衰竭、卒中并称为心血管疾病的三大杀手[10]。恶性肿瘤患者发生VTE的风险是非恶性肿瘤患者的4～7倍[11]。血液的高凝状态、静脉壁损伤和血流缓慢和是导致DVT形成的三大要素[12]，而接受肺癌手术的老年患者几乎全部符合这三大要素。老年肺癌患者术前多合并有糖尿病、高血压、高血脂、动脉硬化等基础疾病，恶性肿瘤、手术创伤等都会直接或间接激活患者的凝血系统，使血液处于高凝状态[13]；手术、静脉穿刺等直接导致血管内膜损伤；全身麻醉、切口疼痛、年老体弱等因素又会限制老年患者早期活动，导致血流缓慢、血液瘀滞。有研究表明，DVT发生率随年龄增长显著增加，80岁患者DVT发生率是30岁患者的30倍[2]。而肺癌又是并发DVT概率最高的恶性肿瘤之一[14]，术后若不采取积极有效的预防措施，极易发生致死性PTE。因此，老年肺癌患者术后应采取积极的措施预防VTE的发生。
VTE的预防措施主要包括早期活动、物理预防和药物预防[15]。早期活动指在术后早期，血液处于高凝状态时，进行下肢的主动和被动运动，促进下肢肌肉收缩，发挥肌肉泵的作用，将下肢静脉血液泵回心脏，避免血液淤滞，是一种安全有效、易于掌握、无经济负担的预防措施。术后活动的时间越早，预防VTE的效果越好[16]。目前，公众对于VTE存在认知度低、预防意识淡薄，人群预防率低，预防措施不足等问题[17]，而老年患者由于身体功能下降、疾病影响、记忆力改变和缺少早期活动训练相关信息等原因，造成对早期活动训练重视程度差，预防的主动性和参与性不高。VTE的常规预防护理模式存在诸多不足，一方面护士在制订护理措施时缺乏对患者自理能力的评估，未能体现个性化，导致自理缺陷的患者未能获得充分的护理照顾；另一方面患者和家属习惯于被动的接受护理，对护士存在严重的依赖性，加重了护士的工作负担。Orem自护理论认为，自理是人类的本能，即从事自我照顾的能力[18]。护理所关心的是患者的自我照顾能力在特定的时期里是否能够满足其自理需要。当患者不能或不完全能进行连续有效的自我护理时，就需要护理照顾和帮助。护士在照顾和帮助患者时，有责任对患者及家属进行自我护理的教育、指导和帮助，使患者和家属从被动接受护理转变为主动参与护理，逐步提高自理能力，最终成为维持和恢复健康的主体。本研究尝试将Orem自护理论应用于老年肺癌患者术后VTE预防护理中，护士根据患者术后自理需要和自理能力的不同，而分别采取3种不同的护理系统，即全补偿护理系统、部分补偿护理系统和支持-教育系统，制订出适合不同系统的、个性化的早期活动训练方案，通过护患双方的共同协作来达到预防VTE的目的。研究结果表明，应用Orem自护理论可以显著降低老年肺癌患者术后VTE的发生率，而且患者出院前的自理能力也得到了极大的提升，增强了患者的康复信心，减轻居家护理的负担。
Orem自护理论旨在减轻患者对他人的依赖性，让患者认识到护士的工作只能帮助其康复痊愈，但不能完全替代。在自理教育的过程中，患者由被动的接受治疗转变成主动参与康复活动，逐渐承担起自理的责任，不良心理和情绪状态得到了调节，增强了康复的信心[19]。护理人员在制订护理计划、辅助患者自理的过程中，提高了自身的业务水平，密切了护患关系，建立了良好的护患沟通渠道。随着患者自理能力的提高，护士可以有更多的时间为自理缺陷患者服务，从而节省医疗资源[20]。
