[摘要]目的 探讨传统医学穴位艾灸配合中医护理干预措施在预防人工全膝关节置换手术后下肢深静脉血栓（DVT）形成中的疗效。方法 选取2010年5月～2017年5月我院收治的60例患者作为研究对象，按入院先后顺序随机分为两组，每组各30例。对照组患者术后给予抬高患肢体、踝关节被动活动、CPM锻炼、足底静脉泵常规性护理。实验组患者术后给予抬高患侧肢体、踝关节被动活动、CPM锻炼、足底静脉泵、腓肠肌按摩、股二头肌按摩、股四头肌按摩、穴位艾灸、中药外敷、中药内服、中医饮食调护等系统中医护理干预。比较两组患者DVT的发生情况。结果 术后实验组产生1例DVT（3.33%），对照组产生5例（16.67%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用穴位艾灸配合中医护理干预措施，能够有效降低全膝关节置换术后下肢DVT的发生率。
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）10（a）-0167-04
[Abstract]Objective To investigate the effect of Traditional Chinese Medicine acupuncture point moxibustion with tradeitional Chinese medical nursing interventin to prevent the deep venous thrombosis （DVT） after total knee replacement （TKA）.Methods The 60 patients admitted to our hospital from May 2010 to May 2017 were selected as the subjects of the study，and they were divided into two groups according to the order of admission，each with 30 cases.The control group underwent interventions including limb lift，ankle passive activity，continuous passive motion exercise and sole vein pump.The experimental group underwent interventions including limb lift，ankle passive activity，continuous passive motion exercise，sole vein pump massages on calf，biceps and quadriceps，acupuncture point moxibustion，Traditional Chinese Medicine external treatment，herbal oral and Traditional Chinese Medicine diet.The incidence of both groups was compared.Results 1 case of DVT （3.33%） was produced of postoperative in the experimental group，5 patients （16.67%） were produced in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusions The Traditional Chinese Medicine acupuncture point moxibustion with traditional Chinese medical nursing interventins help to reduce the incidence of DVT after TKA.
[Key words]Total knee replacement；Acupuncture point moxibustion；Deep venous thrombosis；Tradeitional Chinese Medical nursing
?S着人们生活水平的提高，各种原因导致的膝关节损伤时常发生，患者的疼痛、畸形和功能障碍问题亟待解决。全膝关节置换术是重建一个接近正常功能的关节，是恢复和改善患者膝关节运动功能的最佳办法，目前应用效果较好，得以较广泛的应用[1]，随着人工关节置换术的普遍开展，其并发症的防护已倍受关注，其中深静脉血栓（deep vein thmmbosis，DVT）形成及其继发的肺动脉栓塞（PTE）[2]对患者机体的危害越来越受到重视，DVT的形成是中老年人膝关节置换术后严重的病发症之一[3]，下肢DVT形成是人工关节置换术的常见问题。血栓脱落以后引起的PTE，发病非常急，病情危重，常会导致患者死亡[4]。因此预防和减少DVT的发生和发展非常重要。长期以来，临床常采用抬高患肢和术后早期活动等，抗凝药物的应用是预防DVT的常规方法，但由于抗凝药物并发症和禁忌证较多，所以效果并不是十分理想。近年来，各种护理干预方法已运用于临床，帮助患者及其家属预防、治疗下肢DVT。大量临床实践和实验研究均表明，治疗性护理干预的应用在预治老年骨折患者下肢DVT的形成中是非常必要的。常规的护理措施多采用早期锻炼的方式来预防DVT。早期锻炼具有经济方便、副作用小、符合国情、易被患者接受等特点，且临床经验与观察认为其对预防DVT是有效的[5]。但目前早期锻炼对预防DVT的确切效果缺乏对照性研究，不同医院报道的活动方式、活动量及活动频率也缺乏一致性。本院在临床实践中形成了一套系统的穴位艾灸配合中医护理干预措施，预防膝关节置换术后下肢DVT形成，经过临床应用，取得了较好的临床效果，而国内对于运用穴位艾灸配合中医护理干预预防对人工关节置换术后下肢DVT的形成还鲜见报道。本研究选取于我院膝关节骨科行全膝关节置换术后的60例患者作为研究对象，探讨中医穴位艾灸疗法配合中医护理干预措施在预防人工膝关节置换术后下肢DVT的疗效，现报道如下。 1资料与方法
1.1一般资料
选取2010年5月～2017年5月于我院膝关节骨科行全膝关节置换术后的60例患者作为研究对象，纳入标准：需要进行全膝关节置换手术的患者；患者术后住院天数至少超过1周，伤口愈合良好；所有患者均为初次置换且以往无膝关节手术史。排除精神障碍和不合作的患者；排除术前行彩超证实无DVT发生的患者。按入院的先后顺序将其分为两组，每?M各30例。实验组男12例，女18例；年龄51～79岁，平均年龄63.2岁；骨性关节炎22例，类风湿关节炎8例；病程3～28年，平均13.2年。对照组男21例，女9例；年龄55～76岁，平均年龄64.5岁；骨性关节炎21例，类风湿关节炎9例；病程2～23年，平均病程12.6年。60例患者均采用气管插管的全身麻醉方法，并由同一组骨科医师进行单侧全膝关节置换手术。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。
1.2方法
两组患者手术之前均由医护人员详细评估患者的临床资料，仔细询问病史，对于有高血压、心血管病、糖尿病、吸烟、肥胖等高危因素的患者需要详细记录并进行针对性治疗。既往史中有血栓者需要进行血流变学、下肢多普勒超声检查，排除DVT存在患者。患者因为手术后害怕疼痛、担心增加伤口淤血裂开、关节肿胀等心理因素，很大可能会影响其早期进行功能锻炼，需要认真地向患者解释DVT发生的原因及后果，让患者充分了解手术后早期进行活动的必要性，指导功能锻炼的练习工作，手术后早期进行下肢主动功能锻炼。同时要改善生活方式，要求患者戒酒戒烟，防止因为尼古丁刺激而引起血管收缩。评估心功能的情况，控制血压、血糖，预防心血管疾病。嘱咐患者饮食时要低盐、低脂，同时多吃富含纤维素的食物，多饮水，避免脱水、血液浓缩，保持大便的通畅。避免因为便秘的情况而增加腹压，影响下肢静脉的顺畅回流。对照组患者术后采用常规化护理。术后患肢需要抬高30°，术后第l天开始进行踝关节的自主背伸和跖屈运动，3次/d，每次60下，术后第3天开始行CPM锻炼，3次/d，每次20 min，足底静脉泵治疗，3次/d，每次15 min。实验组患者术后采用穴位艾灸配合中医护理干预：①术后患肢抬高30°，观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉博动，以判定疗效。②选用艾条（江苏苏州东方艾绒厂，批准文号：国药准字Z32020881）于术后第1天开始在双侧涌泉穴采用艾灸法，灸者需要注意患者体位的舒适性等事项[6]，将点燃的艾条对准穴位1～2 cm远，不断小幅度地轻轻转动艾条，以患者感觉温热、局部红晕为度，防止灼伤，3次/d，每次持续30 min，共10 d；术后第3天切口更换敷料后选患侧（足三里穴、悬钟穴、殷门穴、伏兔穴、承山穴、丰隆穴、风市穴、阿是穴等）穴位依次进行艾灸治疗，每个穴位炙3 min，每次灸25 min，3次/d，共7 d。③踝关节被动活动：踝关节被动背伸、跖屈和内翻、外翻活动，以上每个动作30次为1组，每1小时练习1组；腓肠肌、股二头肌、股四头肌按摩，由肢体远端向近端，每2小时按摩一侧患肢10 min。④术后第3天：足底静脉泵的治疗，3次/d，每次15 min。CPM锻炼，3次/d，每次20 min。⑤主动深呼吸练习：20次/h。⑥中药外敷：本院自制三七散外敷下肢肿胀部位，2次/d，每次3 h，共7 d。⑦中药内服：桃红四妙汤，每日早晚两次饭后温服，共7 d。⑧中医饮食调护：饮食宜清热解毒，活血化瘀，高蛋白，高营养，以逐瘀利水、消肿止痛，预防因低蛋白引起肿胀。
1.3观察指标及评价标准
比较两组患者术后1、2、7、14 d DVT的发生情况。DVT的诊断，每天检查患者有无DVT或肺部栓塞的症状及体征，一旦发现立即进行双侧下肢深静脉造影术。对于无症状的患者于手术后3～14 d常规进行双下肢动静脉B超检查是否存在DVT。若B超检查阳性则行双侧下肢深静脉造影术。
1.4统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验组患者DVT总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表l）。
3讨论
Peterson[7]曾提出DVT发生的三大因素，即静脉血回流缓慢、静脉血处于高凝状态和静脉血壁的损伤，历来都为学术界所公认。中医学认为DVT属于恶脉、脉痹、股肿等的范畴[8]。是由于湿热流注于身体的血脉经络，导致气血运行不畅顺，气滞则血凝结，瘀阻血脉经络而形成，患者术后体虚，血瘀滞阻，水失健运，郁久则化热，湿、热、瘀、虚相互为患，是DVT形成的主要病理生理特点[9]，瘀血阻滞脉络运行贯穿于疾病的始终，是病机之关键，故以“祛瘀通络”为治疗大法[10]。
艾条是用艾草制作的一种中药，能理气、能除湿、能通气血[11]。《扁鹊心书》云：“人于无病时常灸，虽未得长生，亦可保百余年寿矣”，由于灸能益气温阳，而人身的阳气有“卫外而为固”的作用，若能使阳气保持常盛，正气充足，则病邪不易侵犯，身体就会健康。灸法也是中医学的外治方法之一。艾灸是用点燃的艾炷在根据病情选取的穴位或病变部位上进行熏灼的治疗方法[12]。借炙火的温和热力及药力作用，通过经络的传导，温散驱寒邪、活血脉逐痹、温通经络、消瘀散结、调和气血、回阳固脱、协调阴阳、扶正祛邪以达到治疗疾病之功效，研究表明艾灸能改善局部微循环功能[13]，促进局部组织炎性细胞的凋亡，抑制局部组织的增生，减轻局部组织的炎症、水肿等症状[14]。在涌泉穴上做艾灸能起到活血化瘀，畅通血脉，促进气血运行的治疗作用，能有效地增加下肢股静脉血流的速度，有效地促进血液回流心脏，减轻术后因为手术而引起的血液黏稠度增加和血液回流速度受阻，能够减少血液淤滞，从而减少血栓形成机会减少，以达到预防DVT形成的目的。 艾灸历来被认为具有扶正祛邪、温经散寒、消瘀散结的功效，并被广泛用于临床各科疾病的治疗中，宋代窦才《扁鹊心书》更是提出：“保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三”，通过临床观察，发现行全膝关节置换手术的患者大多为老年人，正气本已亏虚，故术后恢复常常较为缓慢，一些患者术后的并发症状常常迟迟不能缓解，如低热、伤口疼痛等。而艾灸疗法恰恰具有祛邪补虚、活血通络的功效。从现代医学角度看，艾灸可以促进局部血液循环、消除局部炎性反应等，这对于年老体弱患者的术后伤口恢复起到了很好的促进作用，适用于临床之后，也确实获得了较好的疗效，而且减少了手术后遗症如疼痛、血栓的发生率。又由于艾灸具有安全、方便的特点，值得推广应用于各科术后患者中。
穴位，学名腧穴[15]，指人体经络线上特殊的点区部位，中医可以通过针灸或者推拿、点按、艾灸刺激相应的经络点治疗疾病。早在两千多年以前，许多中医理论就已经提示人体皮肤上有着许多特殊的感觉点。西汉时期的著名医典《黄帝内经》就已指出“气穴所发，各有处名”，并记载了160个穴位名称。晋代皇甫谧编纂了我国现存针灸专科的开山名作《针灸甲乙经》，对人体340个穴位的名称、别名、位置和主治一一论述。迨至宋代，王惟一重新厘定穴位，订正讹谬，撰著《铜人腧穴针灸图位》，并且首创研铸专供针灸教学与考试用的两座针灸铜人，其造型之逼真，端刻之精确，令人叹服。可见，很早以前，我国古代医学家就知道依据腧穴治病，并在长期实践过程中形成了腧穴学的完整理论体系。按照中医基础理论，人体穴位主要有三大作用，它既是?络之气输注于体表的部位，又是疾病反映于体表的部位，还是艾炙、推拿、针灸等疗法的施术部位，穴位艾炙具有“炙之快然”、“驱病迅速”的神奇功效。
涌泉穴在人体足底，位于足前部凹陷处第2、3趾趾缝纹头端与足跟连线的前1/3处，为全身腧穴的最下部，乃是肾经的首穴。我国现存最早的医学著作《黄帝内经》中说：“肾出于涌泉，涌泉者足心也。”意思是说：肾经之气犹如源泉之水，来源于足下，涌出灌溉周身四肢各处。所以，涌泉穴在人体养生、防病、治病、保健等各个方面显示出它的重要作用。取风市、殷门、悬钟、伏兔、承山、丰隆、足三里、阿是等穴艾炙。所选风市、伏兔、殷门穴等处艾炙，有通阳宣痹、活血通络功效，可以促进下肢血液循环，减轻水肿。所选丰隆、承山穴有理气止痛、舒筋活络功效，可以缓解小腿肌肉群痉挛。足三里穴具有调理脾胃、疏风化湿、通经活络、补中益气的作用，灸此穴可以提高术后消化能力，增进食欲，有利于疾病恢复。
辅助中药汤剂桃红四妙汤出自《医宗金鉴》，由四物汤加桃仁、红花组成。功效为活血化瘀、补血养血，具有补血不留瘀，祛瘀不伤正的特点。本外敷院自制三七散具有活血化瘀、消炎、消肿止痛之功效。
通过研究分析，穴位艾灸配合中医护理干预措施预防膝关节置换术后DVT有较好疗效，实验组患者DVT总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。中国传统医学在预防手术后DVT的发生方面有突出的优势。鉴于临床护理人员的相对不足、工作量大、中医护理措施落实需要较大的人力及时间，在临床上未能普遍实施。在研究中发现目前存在的需要解决的问题包括：临床上护理工作者中医知识较薄弱，临床辨证能力欠缺，处理问题时能力不足；缺乏中医传统理论的现代研究支持；骨科病区未配备中医专科医师等。在今后的研究中需要临床上进一步探索将这些传统技术推广应用到骨科甚至是外科其他手术后，将这些中医护理技术形成一套常规，规范的使用。根据国家推广中医药的大方向，在《中华人民共和国中医药法》颁布之后，中医药给临床带来的影响将越来越显著，为患者带来更切身的治疗效果。
综上所述，采用穴位艾灸配合中医护理干预措施预防膝关节置换术后患者产生下肢DVT，在抗凝方面起到了协同作用，加之早期功能锻炼及手法按摩更有效地降低了膝关节置换后DVT的发生率，值得临床运用。
