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急性上消化道出血患者的急救与护理

  DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.079
  消化道出血以屈氏韧带为界, 分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血[1]。上消化道大量出血一般指短时间内, 常发生在数小指时内, 失血量>1000 ml或超过循环血容量的20%, 呕血和(或)黑粪为主要临床表现, 常因为循环血容量不足, 低灌注, 引起急性周围循环衰竭, 严重时导致失血性休克从而危急患者的生命, 病死率高达8%~13.7%, 本病种是常见的消化内科临床急症[2]。消化内科成功抢救25例急性上消化道出血患者, 无一例死亡, 现将急救护理总结如下。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 选取2016年8~12月本科抢救的25例急性上消化道出血患者, 男18例, 女7例;年龄35~80岁;消化性溃疡16例, 食管胃底静脉曲张破裂出血6例, 急性胃黏膜病变3例。出血量>250 ml的15例。
  1. 2 急救与观察
  1. 2. 1 迅速建立2条以上有效静脉通道以保证急救措施的有效实施。其中一路静脉通道输入平衡液、葡萄糖盐水或其他血浆代用品等以补充血容量, 同时在输液器上安装三通连接管以方便其他急救药品及时、有效、安全应用, 另外开辟一路静脉通道应作为输血的专用通道;急救器材, 如血压计、听诊器、吸氧装置、吸痰器、吸痰管、三腔两囊管、心电监护仪、微量泵等及时到位;止血、升压、扩容、抑制胃酸分泌等急救药品视病情及时应用, 并严密观察应用效果及不良反应;急查血常规、凝血全套、输血全套、交叉配血等血标本, 以作为病情观察、诊断、治疗的依据[3]。
  1. 2. 2 患者出血量较大时取平卧位, 头偏向一侧, 抬高下肢30°;密切观察患者神志、肢体端温湿度、尿量、生命体征等的变化, 疑有休克趋势时给予留置尿管, 观察尿量应保持>30 ml/h, 同时进行心电、血压、血氧饱和度监护;准确记录出入量, 以作为评价临床治疗效果的依据;定期复查血常规、大便常规和潜血, 观察呕血或黑便量及性状以了解出血是否停止或是否有活动性出血的情况[4]。
  1. 2. 3 密切观察病情变化, 准确判断出血量, 呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。一般出血量5~10 ml, 大便潜血试验阳性;出血量在50~70 ml, 可有柏油样排便;胃内出血250~300 ml, 可引起呕血;患者出血量>1000 ml或超过循环血容量的20%且速度快者, 由于循环血量迅速减少, 静脉回心血量相应不足, 导致心排血量降低, 可出现失血性休克早期症状和体征, 其表现为头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降, 收缩压<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),
  重症患者呈休克状态。正确估计出血量是临床明确诊断、把握抢救时机的关键[5, 6]。
  1. 2. 4 三腔二囊管的应用 三腔二囊管用于药物不能控制的食管胃底静脉曲张破裂出血者。但三腔二囊管是一种侵入性操作, 受患者自身和操作者技术水平等多方面原因的限制, 临床引起的并发症较多, 同时随着近些年药物研发和内镜诊疗技术的进步, 目前已不作为止血的首选措施[7]。
  1. 3 护理与观察
  1. 3. 1 一般护理 娴熟的操作技?g和置管后的细致护理及密切观察是达到预期止血效果的关键。插管前检查并确保胃管、食管囊管、胃囊管通畅无漏气, 清洁插管侧鼻腔, 并询问患者有无鼻中隔偏曲、感冒等可引起鼻腔不通畅的原因, 依照置胃管测量所需插入的长度并做好标识, 石蜡油棉球润滑管路前端, 插管至所测量长度时, 抽取胃液, 检查管端确定在胃内, 先向胃囊注气约150~200 ml, 至囊内压约50 mm Hg
  (6.7 kPa)并封闭管口, 缓慢向外牵拉管道至有阻力感为止, 使胃囊压迫胃底部曲张静脉, 使用3M胶带将胃管固定于鼻翼和脸颊部, 防止管路滑脱的发生, 管外端以绷带连接0.5 kg沙袋, 以45°经牵引架作持续牵引, 胃管末端连接负压引流装置。压迫止血期间, 每日更换负压引流装置, 定时查看负压引流情况, 保持管路通畅, 记录引流液的量、性状、颜色, 观察出血是否停止;每日定时做好口腔护理, 预防口腔感染等并发症的发生;定时查看牵引的松紧度, 以防恶心、胸骨下不适等症状的发生, 如果患者突然出现呼吸困难甚至窒息, 应即刻囊管放气;每4~6小时使用血压计检测一次囊内压, 间隔12~24 h放气1次, 15~30 min/次, 放气顺序为先食管囊后胃囊, 充气顺序则反之。出血停止后, 放松牵引, 放出囊内气体, 保留管道继续观察24 h, 未再出血可考虑拔管。拔管前口服液状石蜡20~30 ml, 以润滑食管壁及管、囊的外壁, 抽尽囊内气体以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以3~4 d为限, 继续出血者可适当延长[8]。
  1. 3. 2 药物护理 生长抑素能降低侧支循环的血流和压力, 减少内脏血流, 是治疗急性上消化道出血安全有效的药物。临床尤以奥曲肽、注射用生长抑素(时士太)效果显著, 主要不良反应可使患者产生眩晕、耳鸣、脸红及恶心、呕吐等症状, 因不良反应少而广泛应用于临床。因生长抑素的半衰期较短, 约为1~3 min, 为保证药液能匀速、足量进入患者体内达到疗效, 静脉输液过程中要求使用留置针单独开辟一条静脉通道, 使用微量泵给药, 同时注意控制输液速度[9]。   1. 3. 3 饮食护理 急性大出血活动期应禁食;少量出血者, 可进清淡、温凉流质, 出血停止后逐渐过度为易消化、无刺激性、营养丰富的半流质, 以后逐渐改为普通饮食;肝脏疾病引起的上消化道出血患者应限制动物蛋白质和钠摄入, 避免进食生、冷、坚硬、粗糙、刺激性食物, 进食时应细嚼慢咽, 防止损伤曲张静脉而再次出血。
  1. 3. 4 生活护理
  1. 3. 4. 1 适度休息 急性大出血患者应绝对卧床休息, 并定时变换体位;少量出血者应采取舒适的主动卧位;注意保暖, 如加盖被服、提高室温;治疗和护理工作应集中进行, 以保证患者的安静休息和充足的睡眠, 以利于疾病的恢复。病情稳定后, 以从床边活动开始, 逐渐增加活动量。
  1. 3. 4. 2 安全意识 根据患者的身体状况、药物因素、年龄、既往史等诸多因素, 及时、客观的做好患者的风险评估, 给予相应的防坠床、防跌倒、防压疮、防管路滑脱等措施的告知, 做好患者疾病恢复期的健康指导, 保证患者的安全。
  1. 3. 4. 3 皮肤护理 呕吐后及时漱口;排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护;卧床者特别是老年人和重症患者注意预防压疮[10]。
  2 结果
  25例患者均康复出院。
  3 讨论
  上消化道出血病因常见的有胃癌、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害及消化性溃疡等[11-14]。急救与治??过程中应及时、准确地判明患出血部位及出血原因, 较准确的估测出血量, 采取及时、有效止血、补液、抗休克治疗[15-18]。护理过程中应细致观察病情进展、及时记录生命体征变化, 以便为临床治疗提供可靠依据[19, 20]。科学有效的专科护理, 对增强患者对疾病的防护意识, 提高治愈率, 对预防再次出血患者康复有积极作用[11]。
  综上所述, 急性上消化道出血是消化内科临床常见的急症, 临床医、护人员应严格执行各项规章制度, 熟练掌握相关操作流程, 扎实的专科理论知识和严谨的上消化道大出血的应急预案, 是患者转危为安, 达到康复的可靠保障。

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