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照料满意感在社会支持与正性情绪之间的中介作用

  中图分类号:C913 文献标识码:A 文章编号:1003-1502(2015)01-0083-06
  一、引言
  我国自2000年底进入老龄化社会以来,老年人的数量一直都在迅速增长,预计至2020年,我国的老龄化水平将达到17%。目前世界上平均每5个老人中就有1个中国老人,到2030年世界上平均每4个老人中就有1个中国老人。社会老龄化带来的直接问题就是养老问题。由于现阶段,乃至将来相当长的一段时间内,中国的养老主要还是依靠家庭,从而使得家庭照料问题逐渐成为一个社会热点问题。
  家庭照料是指某个或多个家庭成员帮助和支持另外一些家庭成员,这种帮助和支持通常是超出常规的,可以是家务、购物、生病时的照顾等等,也可以是相应的经济资助和情感上的慰藉。在研究中,应将家庭照料的含义与家庭成员之间一般意义上的帮助区分开来,特指在接受照料者自己独立生活困难的情况下由配偶、子女或其他人在家庭环境中提供的帮助或支持。被照料者包括老年人、伤残和严重疾病患者、存在智力障碍的儿童等生活难以自理者,他们都有着不同程度的生理或认知功能的丧失,需要在日常生活中依赖照料者,家庭成员在其中承担着主要的照料任务。[1]
  尽管照料任务繁琐而艰苦,但研究显示,家庭照料者除了表现出焦虑、抑郁等负性情绪外,也会有振奋、愉悦等正性情绪。[2][3]Kramer在综述了29篇涉及家庭照料积极影响方面的文献后,指出重视照料者积极体验能够对相关的临床实践工作进行更有效地指导,而且有助于该领域理论的改进和完善。[4]Lowton等指出,社会支持作为一种重要的外部资源,能够影响家庭照料者的心理健康,并认为,家庭照料者的正性情绪更多地与外部事件如活动或外部行为等具有一致性。[5]为家庭照料者提供支持的通常是家人、亲戚以及亲密朋友,也可能包括周围有着相似经历的人,而被照料者的积极反馈也是一种有效支持。[1]来自亲属的支持和援助与照料者的心理健康相关非常高。[6]而社会孤立却会导致更多的焦虑和抑郁等负性情绪。[7]
  照料满意感被认为是家庭照料者对照料任务的一种积极评价,包括感觉自己更有价值、感觉被需要、学习新的技能,以及尽义务的完满感和享受照料本身或与被照料者的友谊。[8]照料者们在访谈中说,照料患者增加了他们对自己能力的自豪感,增强了他们的自尊,与患者建立了更亲密的关系,感受到了更多的意义感、温暖感和愉快感。在一项质性研究中,面谈的94名照料者中,有90%的人对照料的积极方面做出了评价。[4]Chen等的研究显示,在考察的560名照料者中,绝大多数人感觉更有力量,对自己的生活有了新的领悟,和他人的关系变得更为亲密。[9]与消极方面(如负担感)相比,家庭照料的这些积极方面与照料者的积极情绪有更大的相关,照料满意感和正性情绪构成了家庭照料影响的积极通路,并通过对痴呆患者家庭照料者的研究发现,照料满意感更多地与正性情绪有关。[3]这一结果也得到了其他研究的支持。[10][11]
  社会支持与照料满意感之间的关系得到了很多研究的证实。研究者发现,由家庭成员分担照料任务和提供的社会―情绪支持不仅可以降低照料者的抑郁和负担感,而且可以增加照料者对照料任务的掌控感和对照料者角色的满意感,而向家庭以外具有相似经历的人寻求帮助,可以减少照料者的社会隔离感,并能获得一个相互鼓励、交流信息和学习有效压力应对策略的平台。[9][12]因此,本研究的假设为:照料满意感在社会支持与正性情绪之间的关系中起中介作用。
  作为一种迁延难愈的慢性疾病,脑卒中的发病率将随年龄的增长而显著增加,因此老年人是脑卒中疾病的高发人群。[13]致残率高是脑卒中患者的主要特征之一,幸存下来的患者约75%不能再从事体力劳动,约40%失去生活自理能力。[14]出于多种原因,绝大多数脑卒中患者的康复在家中进行,由家人主要负责患者的日常生活和康复护理。由于脑卒中致残率高和迁延难愈的特点,研究者常将脑卒中患者的家庭照料情境看成是研究家庭照料相关问题的最佳情境,因此,本研究为了验证上述假设,以老年脑卒中患者的家庭照料者为研究对象,探讨家庭照料的积极影响机制,从而为家庭照料问题的干预提供理论上的启发。
  二、对象与方法
  (一)被试
  采取方便取样、滚雪球等多种方法在北京和天津的社区以及湖南、山东和浙江的农村选取脑卒中患者的家庭照料者。有关老年脑卒中患者和家庭照料者的入组标准如下:
  老年脑卒中患者:(1)年龄大于或等于60岁;(2)1995年全国第4届脑卒中学术会议通过的脑血管病分类方案,经头颅CT或MRI确诊;(3)以家庭为护理场所;(4)日常生活活动(如吃饭、穿衣、洗澡、上厕所等)和工具性的日常生活活动(如做饭、洗衣、料理家务、买东西等)方面至少有一项不能自理。
  家庭照料者:(1)患者的家属,无偿承担患者的主要家庭护理(一天中照料患者时间最长),若同时有几个主要家庭照料者则由患者指定一名作为主要家庭照料者;(2)年龄大于或等于18岁;(3)照料时间不少于7天;(4)意识清楚,与访谈者能有效沟通。
  共收回问卷220份,其中有16份问卷中的患者生活基本自理,1份问卷没有完成,剔除后剩余的有效问卷为203份,基本情况如表1所示。
  (二)方法
  1.自编调查表
  调查表主要用于收集被试的人口学资料,包括性别(男/女)、居住地(城市/农村)、与患者关系(配偶/非配偶)、有无职业、是否老年(60岁及以上/60岁以下)、照料的年限。   2.交流社会支持量表(SSQT)
  该量表是众多有关社会支持测量工具的一种,常被用于测量疾病患者的社会支持状况。[15]量表共包括5个维度:日常情绪的支持,含5个项目;问题指向的情绪支持,含5个项目;社交朋友,含5个项目;日常工具性支持,含5个项目;问题指向的工具性支持,含3个项目。共23个项目。Sit等[16]在脑卒中患者家庭照料者的研究中使用了该量表,显示信效度良好。本研究中,总量表的内部一致性系数为0.91,各维度的内部一致性系数从0.69到0.85。
  3.照料工作满意感量表
  由Orbell等[17]1993年编制,用于测量照料者对照料工作积极方面的评价,共6个项目,是从“完全同意(1)”到“完全不同意(7)”的七点自评量表。分数越高表示从照料活动中得到的满足感越少。内部一致性系数为0.95。样题:“照料他/她(病人)让我自我感觉良好。”“我觉得自己的照料工作很有价值和有意义。”本研究中,量表的内部一致性系数为0.88。
  4.正性情感量表
  由5个是非题组成,每个题目都是有关“过去几周”积极感受的描述,回答“是”记1分,答“否”记0分,总分为5分。得分越高表示正性情绪越多。[18]
  (三)施测程序
  对于北京和天津的城市被试,研究者先与社区工作者取得联系,由其推荐满足条件的被试。对于其他三地的农村被试,研究者直接深入当地农村,以滚雪球的方式寻找被试。确定被试后进行施测。施测方式是研究者入户与被试一对一进行。由于有些被试(尤其是老年被试)出于各方面的原因(如不识字、视力不行等)不能亲自填写量表,只能采取主试提问被试回答的方式完成量表,因此必须对施测的主试进行培训。培训内容主要包括提问方式和选项判断标准。施测时间为45分钟左右。施测完成后,给予被试一定的报酬。
  (四)统计分析
  采用SPSS15.0对收集的数据进行描述统计、方差分析、相关分析和回归分析。
  三、调查的结果
  (一)家庭照料者正性情绪的描述统计和初步分析
  将脑卒中患者家庭照料者的正性情绪从性别(男/女)、家庭所在地(城市/农村)、有无职业、照料时间、与患者关系(是否配偶)等方面进行方差分析。结果显示,城市家庭照料者的正性情绪(2.01±1.47)显著多于农村家庭照料者(1.58±1.31)(F=4.81,p<0.05),其他变量均不显著,说明脑卒中患者家庭照料者的正性情绪与其生活的环境有显著关系。
  (二)社会支持、照料满意感对正性情绪的预测
  将社会支持总分及各维度分数、照料满意感和正性情绪进行相关分析,结果显示,社会支持总分(r=0.38,p<0.01)、日常情绪支持(r=0.31,p<0.01)、问题取向的情绪支持(r=0.40,p<0.01)、社交友谊(r=0.34,p<0.01)、日常工具性支持(r=0.14,p<0.05)、问题取向的工具性支持(r=0.18,p<0.01)、照料满意感(r=0.49,p<0.01)皆与正性情绪显著正相关。
  采用分层回归模型考察社会支持和照料满意感对正性情绪的预测作用:首先,为了控制居住地的影响,采用强迫进入法将其作为方程的第一层;然后,采用强迫进入法纳入社会支持各维度和照料满意感作为方程的第二层;因变量为正性情绪。结果见表2。
  结果显示,在控制了人口学变量居住地的影响后,社会支持各维度和照料满意感对正性情绪的回归模型具有统计学的显著意义。其中,问题取向的情绪支持、社交友谊和照料满意感对正性情绪具有显著的预测作用。
  (三)社会支持在照料满意感与正性情绪之间的中介作用分析
  为了进一步探讨社会支持、照料满意感和正性情绪的关系,本研究以社会支持总分为预测变量,照料满意感为中介变量,正性情绪为结果变量进行中介效应分析,中介路径如图1所示。
  检验程序[19]为:第一步,以正性情绪为结果变量,社会支持为预测变量,检验回归系数;第二步,以照料满意感为结果变量,社会支持为预测变量,检验回归系数;第三步,以正性情绪为结果变量,以社会支持和照料满意感为预测变量,检验回归系数。结果见表3。结果显示,当回归模型纳入照料满意感变量后,社会支持对正性情绪的预测作用虽然有所下降,但仍然显著,提示照料满意感在社会支持预测正性情绪中起着部分中介作用,即社会支持除了能直接预测家庭照料者的正性情绪外,还能通过影响其照料满意感以提高正性情绪。
  采用Sobel检验对中介效应进一步进行检验,公式为。结果如表4所示。
  结果显示,Z=4.68,p<0.01,说明中介效应显著。?挥?b的乘积(即中介效应值的大小)为0.47,由于社会支持对正性情绪的总效应为0.92,所以中介效应占总效应的51%。也就是说,社会支持对家庭照料者正性情绪的预测作用有51%是通过照料满意感来实现的。因此,中介效应能够比较有效地解释预测变量和因变量的关系。
  结 语
  正性情绪是个体心理健康的一个重要指标。本研究中,城市家庭照料者的正性情绪显著多于农村家庭照料者。城市和农村的地区差异反映的其实是生存环境的差异,而经济条件的差异又是其中的核心差异。Zhan等[2]在研究了湖南、河北两地家庭照料者的积极和消极体验后,特别强调了经济条件与照料者心理健康之间的密切关系,认为前者对后者的影响是关键性的。家庭照料者正性情绪的城乡差异在某种程度上验证了这一点。本研究中,城市被试多数有固定的收入和相对可靠的医疗保障,虽然仍会感受到经济带来的压力,但相比农村要小得多。在农村,脑卒中疾病对一个农村家庭的打击通常是双重的:一方面,因脑卒中而导致的残废不仅使患者本人丧失劳动力(在农村,只要能动就是劳动力,所以即使是一个六七十岁的老人在患脑卒中后对于一个家庭仍属劳动力的损失),严重者还需其他家庭成员分出部分精力提供照料,进一步减少劳动力;另一方面,脑卒中康复或预防复发需要长期服药,医疗带来的经济压力对于本已损失劳动力的家庭来说无异雪上加霜。双重损失带来的沉重经济负担对家庭照料者和患者心理状况的影响是深远的。[20]因此,在农村建立更可靠有效的医疗保障系统是缓解农村家庭照料者压力和提高其心理健康的一个现实问题。   如上所述,当一个家庭中出现照料任务时,首先面临的问题可能就是经济问题,而经济问题其实与具体照料中的绝大部分实际问题是密切相关的,因此在考察社会支持对家庭照料者正性情绪的作用时,有必要先将这一因素加以控制。社会支持网络是照料者的一种重要的应对资源。家庭照料者的社会支持网络包括正式支持和非正式支持两个部分:正式的社会支持包括国家福利系统的支持,正式社会机构提供的帮助及专职人员的服务等;非正式支持的主要来源是家人、亲戚和朋友,以及周围有着相似经历的人们。对于我国的家庭照料者而言,社会支持更多的来源于非正式支持。社会支持对家庭照料者的重要性已经得到很多研究的支持。
  研究显示,社会支持和联系的缺乏将会导致照料者的健康恶化,而有较多的社会支持则能有效地预测心理疾病、生理疾病,甚至死亡率的减少。[7]本研究中,社会支持总体上与正性情绪有着非常显著的正相关。具体分析显示,正性情绪具有显著预测作用的只有问题取向的情绪支持和社交友谊。这一结果与很多研究者强调社会―情绪支持在家庭照料中的作用是一致的。[12][21][22]由此可见,对于家庭照料者来说,社会支持固然应该解决家庭照料者面临的现实问题,但这并不必然有助于其情绪的改善。有研究考察了实际接受到的社会支持(即工具性支持)和感知到的社会支持(社会―情绪支持),结果显示,两种社会支持都能很好地预测低负担感,但感知到的社会支持预测效果更好。[23]Dorsey等[24]在一篇综述性的文章中发现社会技能是成功照料者的一个重要特点,也为本研究的结果提供了佐证。很显然,拥有良好的社交技能能够帮助家庭照料者建立良好的社会关系,形成稳定的社交友谊,从而有效地防止社交孤立和改善情绪。
  本研究进一步考察了社会支持对正性情绪的影响机制,结果发现,照料满意感在二者之间起部分中介作用。这一结果与Lowton提出的二因素模型是一致的。Lowton等提出,家庭照料对照料者的影响包括积极和消极两个相对独立的方面。他们认为,压力源和照料者的应对资源相互作用除了直接影响照料结果外,还通过照料评价来影响。[5]在本研究中,社会支持是照料者的外部资源,照料满意感是其中具有核心意义的积极评价,它与积极的照料结果(如正性情绪)有更高的相关。也就是说,社会支持能够有效地改善家庭照料者的情绪,很大程度上是因为其有助于提高照料满意感。这同样可以用来解释工具性的社会支持为何不能显著预测正性情绪。正如Lowton等所讨论的,工具性的社会支持对于照料评价(照料满意感)不是一个直接或间接的积极因素,它们的价值在于帮助完成照料,而不在于为照料者提供进一步的心理支持。[5]
  这一结果对于如何有效地为家庭照料者提供社会支持具有启发作用。它意味着不能把提供社会支持仅仅理解为解决现实问题,而要注意为家庭照料者提供那些能够增加其照料满意感的社会支持。不能否认的是,很多家庭照料者的确面临着诸多现实问题,如,缺钱缺物(尤其在农村)、体力欠佳(尤其是老年照料者),对于这些问题给予工具性的社会支持是完全必要的,但要想让家庭照料者持续有效地提供照料,家庭照料者自身的心理健康也必须得到维持,这就需要提高其照料满意感。因此,在考虑社会支持时,除了提供物质支持外,也应该考虑到是否有助于家庭照料者获得价值感、自尊、友谊、意义感等心理支持,只有这些才能使家庭照料者保持积极的心理状态。事实上,在中国文化传统下,遵从孝道规范能成为家庭照料的重要动机之一,[25]也是因为承担家庭照料任务所带来的社会支持能有效增强照料满意感。成年子女照顾生病的老人在中国是一种合乎道德的行为,会得到人们的尊重和赞许,而他人的称赞和表现出的热切态度本身就是一种社会支持,有助于家庭照料者获得价值感和提高自尊。
  总之,尽管家庭照料是一项艰苦的任务,但任务承担者(即家庭照料者)并非只有压力和消极情绪,还有照料满意感和积极情绪。社会支持对于提高家庭照料者的积极情绪是有用的,但只有那些能够增加其照料满意感的社会支持(如社会―情绪支持)才能更好地增加积极情绪,因此,在为家庭照料问题提供社会支持时,不能一味地只强调物质支持,还应给予心理支持,心理支持才是保证家庭照料者持久有效地承担照料任务的关键因素。

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