一、引言
我国是一个农业大国，农村医疗保障问题不仅关系到广大农民群众的健康，而且对我国农村的稳定和发展有十分重要的影响。医疗卫生关乎国计民生，当前迫切任务是要建立一套完整的农村医疗保障体系。所谓农村医疗保障体系就是国家和社会针对农村情况，依法制定有关疾病的预防、治疗等保护农民生命和权利不受侵犯的各项政策的总和，它涉及医疗设施、医护人才、医保资金、疫病控制、卫生监督等方面。目前我国还没有在农村建立起完善、有效的医疗保障制度。由于新型农村合作医疗制度本身存在一定的缺陷、农村经济增长缓慢、医疗服务水平低等问题的存在，我国农民的健康水平和农村的发展受到一定程度的影响。
我国的农村医疗保障是由一系列多角度和多层次的医疗保障构成，主要有新型农村合作医疗、农村医疗救助和商业性的医疗保险等，新型农村合作医疗是当前农村医疗保障的最普遍的形式，本文主要以农村合作医疗作为研究的对象，而对于医疗救助和商业性的保险由于篇幅所限则较少论及。
一、农村医疗保障的历史沿革
我国农村医疗保障一直采用合作医疗制度。合作医疗制度是一种在各级政府支持下，按照互助共济的原则建立起来的、为广大农村居民提供基本医疗卫生保健服务的医疗保障制度。它萌芽于20世纪40年代陕甘宁边区出现的卫生合作社。50年代，东北各省为解决广大农村缺医少药问题，也积极采用群众集资办法举办卫生机构。正式出现合作医疗制度是在1955年农业化合作运动的高潮时期，当时山西、河南、河北等地农业生产合作社大力举办卫生保健站，其基本做法是由农业生产合作社、农民群众共同筹集建立保健站。农业生产合作社从公益金中拿出15%-20%，每个农民每年再交少量保健费，形成合作医疗基金，农民免费就医。农村保健医生的报酬采取记工分和支付一定现金的形式。这种办法很快得到了一些农业生产大队的响应。到1960年，全国农业生产大队建立合作医疗的已达40%。1965年6月，毛泽东同志做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，同年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，极大地推动了农村合作医疗的发展。1968年，毛泽东同志又亲自批发了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。从此，合作医疗在全国蓬勃发展起来。1978年五届人大又在《中华人民共和国宪法》中把合作医疗列了进去。1979年，卫生部、农业部、财政部等部委下发了《农村合作医疗章程（试行草案）》，对合作医疗制度进行了规范（1）。20世纪70年代，农村医疗保障覆盖了全国85%的农村人口。依靠农村医疗保障和广大“赤脚医生”，农民的健康状况大为好转，死亡率进一步降低。但是从80年代以来，由于社会的深刻变化，农村合作医疗赖以依存的集体经济制度不复存在，农村合作医疗发展出现了滑坡现象，到80年代末，全国只有不到5%的行政村仍在坚持合作医疗。从1996年起，国家卫生部在全国选定地方进行农村合作医疗试点，但结果却并不令人满意。
2003年，我国农村医疗保障的建设工作翻开了新的篇章。2003年1月份，国务院办公厅转发了国家卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的文件，指出从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方共同筹资，同时以大病统筹为重要内容的农村医疗保障制度。从2003年开始，全国各地轰轰烈烈地展开了新型农村合作医疗的推广工作[2]。具体开展、实施情况如下表所示：
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二、农村医疗保障的现在――以H镇为例
H镇位于扬州市宝应县，地处中国东部沿海，江苏省中部。全镇面积42.6平方公里，总耕地面积27219亩，养殖面积共有3195亩，全镇共有170多家工业企业。全镇下设黄镇居委会，共有徐甸、小垛、新丰、联合、江跳、大陆、大李庄、鱼桥8个行政村，共有94个村民小组，全镇共有7千多户，人口在2.68万左右。H镇近年来经济获得了一定的发展，H镇政府以及各个村对农村医疗保障工作的重视程度也有所提高。本地共发放问卷100份，回收问卷90份。笔者在调查中发现，有不少村民对当前农村医疗保障的现状不太满意。问题集中体现为：医疗资金筹集困难、在参保后仍然有许多农民无力承担医疗费用、农村社区卫生服务站的医疗服务水平低等问题，这些问题和相关原因将在下文展开深入的讨论。
（一）经济增长缓慢，医疗费用高
近年来随着经济的发展，农民收入有了一定的提高，但收入中可用于医疗卫生支出的比重并不高，与此同时，医疗费用却一路高涨，远远超过农民群众的支付能力范围。在对H镇农民的问卷调查中，笔者发现，大多数农民家庭的年收入在20 000―50 000元，每户家庭的人口数多为4人或5人。家中有孩子要上学，教育费用是不小的经济负担，加上家庭日常开支，人情往来支出等等，结余下来用于医疗保障的钱非常少。
农民的收入水平直接决定了农民对医疗保障的支出实力，经济增长迟缓是阻碍农村医疗保障发展的重要因素。虽然农民对医疗健康越来越重视，但是可用于医疗保障的支出仍然处于较低的水平。
（二）医疗资金筹集困难
新型农村合作医疗，由农民自愿参加，由个人、集体和政府多方筹资，它在减轻农民的医疗负担方面起到了一定的作用，但仍存在着一些弊端。在对H镇农民的调查中发现，有52%的受调查对象表示如果自己生病了，首选“新农村社区卫生服务站”去看病，也就是说，超过一半的人是比较依赖新农村合作医疗中的农村社区卫生服务站的。但在调查中笔者也发现，由于财政投入不足，H镇的各个农村社区卫生服务站的条件差，设备简陋，根本满足不了前来就诊的农民的需要。 新型农村合作医疗实行“自愿参加，多方筹资”。农民以家庭为单位自愿参加，缴纳合作医疗保险费;乡（镇）、村集体要提供资金扶持;中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。没有足够的资金来应对医疗患者的医疗补偿，因此就必须限定报销范围和报销比例，新型农村合作医疗对新医疗技术和新药品的覆盖面较小，有很多不在保险范围之内，因此就不能够保证农民日常就诊、手术和住院的需求。
（三）农民对医疗保障制度缺乏深入了解和信任
农村医疗保障中农民不愿意参与资金筹集，其主要原因是缺乏信任。农民担心乡镇、村干部可能会盗用医疗资金，担心权力腐败的发生会使得投保的资金不能真正用于农民;担心农村医疗保险不能够很好地补偿农民的医疗费用;而且农民还会担心政府的政策不稳定，新型农村合作医疗不能够稳定地推广下去。在H镇的实地访谈中可以了解到，农民对于医疗保障的不信任，首先是认为村庄的经济早已没有积累，村里没有能力为村民提供相应的补助，而且乡镇的财政也很困难.在一项关于H镇农民对于村内的新型农村合作医疗社区卫生服务站的工作是否满意的调查中，只有12%的受调查对象选择了“非常满意”，36%的受调查对象选择了“较满意”，而选择“一般”的人占到了49%，剩下的3%选择了“不满意”，可以看出，农民们对于新农村合作医疗制度在实施过程中的工作的信任和满意程度还有待提高。
（四）医疗基金管理不规范
医疗基金的监管影响农村医疗卫生事业的发展，但在目前，农村医疗基金的管理、监督却不尽如人意。尤其是报销费用的管理方面还存在不少问题，造成了参保农民的医疗费用无法得到合理的报销。
医疗费用报销比例过低，满足不了农民的需要。部分病种原则上可以报销70%或80%以上，但是在实际医疗行为中，有很多超出“基本药物目录”保障范围的药品或检查产生的费用，导致实际报销率较低。新农村合作医疗的医疗费用报销主要针对的是农民的重大疾病和住院费用的报销，但是重大疾病病种范围有限，因此很多规定病种范围之外的疾病无法报销医疗费用，许多多发病也没有被纳入新型农村合作医疗的救助病种中，导致了很多农民无法得到救助。
在此次H镇农村医疗保障的问卷调查与实地访谈过程中，笔者还发现新农村合作医疗基金的监管工作有待完善。
（五）医疗服务水平低，医护人员紧缺
新型农村合作医疗中的定点医疗机构发挥着十分重要的作用，尤其是与农村居民关系比较紧密的社区卫生服务站，但社区卫生服务站的设备简陋一直以来就是阻碍农村医疗卫生事业发展的重要因素，仅床位这一方面，社区卫生服务站的情况就十分令人担忧。
在笔者所调查的H镇联合村，社区卫生服务站的医疗设备十分简陋，医护人员也相当紧张。整个联合村社区卫生服务站只有一间治疗室和一间药房，治疗室内只有血压计、听诊器之类的最基本的医疗器械。来就诊的基本都是感冒、咳嗽、腹痛等一些很常见的轻微疾病患者，仅有的两张医生的办工桌已经破烂不堪，药房里的药物储存柜也已经锈迹斑斑。农民一旦身体出现其他不适，或者疾病稍微严重一些，社区卫生服务站根本没有相应的医疗器械进行检查，也没有相应的药物进行治疗，农民们得花时间去镇里或县城就诊，来回奔波，对于经常生病的老年人来说很不方便，给患者造成很重的经济负担。
医护人员在H镇联合村社区卫生服务站内，常驻医生只有两位，另外还有一名医生负责出诊，也就是说只有三名医生。而目前联合村全村共有700多户家庭，人口2 700余人，三名医生要负责这么多人口的基本医疗卫生工作，医护人员的紧缺程度可想而知。H镇农村社区卫生服务站的医护人员专业素质不高，达不到应有的水平，满足不了前来就诊的农民的需要。
三、农村医疗保障的未来
农村医疗保障事业的发展现在虽然已经经受到极大的关注，但是基于我国特殊的国情，要形成完善的农村医疗保障还需要尽很大的努力。本文以H镇为例，对我国农村医疗保障发展过程中的一些关键问题进行了深入的分析，解决农村医疗保障运行和管理过程中的问题，要提出切实有效的对策，促进农村医疗保障事业的发展。
（一）建立合理的合作医疗资金筹集机制
许多农村地区的经济发展迟缓，依靠农民缴费根本无法保障医疗卫生事业发展所需要的资金，政府必须加大财政投入，尤其是在一些贫困地区。农村地区经济发展落后，所以，国家应当针对农村实施相应的医疗救助制度，政府要尽最大努力减少农民因为疾病而导致贫困的现象的发生。
新型农村合作医疗实行的是个人缴费、集体扶持、政府资助三者相结合的筹资机制，应该明确政府、集体和个人三方的责任与义务。农村合作医疗保险的基金要有一个稳定的资金来源，所以地方各级政府对于农村合作医疗的财政支持应该有最低限额，或者要有一个适当的浮动范围。
同时，农民自愿参保、自主筹资也是建立高效稳定的筹资机制的关键，应该进一步向农民宣传农村医疗保障的有关政策，提高广大农民参加新农村合作医疗保险的热情。还要积极探索其他的筹资途径，要争取实现投入机制的多元化，在各级政府资助和农民缴纳保险费用的基础上，国家还应该出台相关政策，鼓励社会团体和企业等来对农村医疗保障事业进行捐助，这些资金来源的社会化和市场化，能够保证丰富的农村医疗保障资金。
（二）建立完善的监督机制
在新型农村合作医疗制度的实施过程中，卫生部门作为主管单位再同时作为监督机构是不合适宜的，所以，必须成立专门的监督机构来对卫生服务的提供方进行有力的监管。可以创建新农村合作医疗监督委员会，成员中应当包括人大代表和政协委员，还应当包括新型农村合作医疗执行机构的相关负责人，当然也必须包括参加新型农村合作医疗的农民代表。同时，卫生局、各定点医疗机构和政府部门可以分别设立起意见箱、监督举报电话，全方位地接受广大群众的监督。
对于农村医疗保障的筹集资金，必须建立起严格的监督管理体系。首先是成立专门的机构，比方说医疗保险资金管理办公室、重大疾病保险的办公室等;其次是要一级一级地审查，而且要向投保人公开资金的收支情况，杜绝一切贪污浪费和资金非法调用，确保真正造福于民;再次要进行资金的专门管理，确保专款专用。 要想保证农村医疗卫生事业的发展，就必须建立一套完善的管理和监督机制。首先，要建立健全各项规定，并要认真执行。各级政府或者主管部门应该结合实际情况制定农村医疗保障的实施细则和管理办法，尤其是对于资金筹集、医疗费用报销、医药价格等等制定相应的规定，并且要认真贯彻落实。其次，要加强监督和审计的工作，要严格审计医疗资金的收支和管理情况，并且要将信息向社会公布。倘若有条件，还可以进行网络化、信息化的管理来增加信息的公开度和透明度，这样可以避免手工操作过程中的弄虚作假和涂改现象，管理和监督能够更加规范和科学。此外，应当建立多角度的监督机制，比如说财务和审计监督、新闻媒体监督、社会监督等等，定期监督农村合作医疗的实施情况。
（三）提高医疗服务水平
当前农村医疗服务质量低是一个非常严重的问题，解决这一问题，可以通过立法来规范乡村医生的行为，可以进行乡村医生行医资格审查，通过这一方法来整顿农村医疗卫生队伍。要进一步明确政府的责任，切实保证医疗设备的维护和更新，改善当前农村合作医疗定点机构条件差，设备简陋的现状。
各级政府应该在工资、福利等方面向农村倾斜，从激励机制的方面进行干预，以此来稳定农村的医疗队伍。此外，还应该定期培养和培训农村医疗卫生人才，在医学院校的医学人才教育中，应该增加农村医疗卫生服务的相关内容，而且应该鼓励医学院校的学生在毕业后到农村发展，为农村服务。可以公开选拔医学专业的毕业生，为农村医疗卫生队伍注入新鲜血液，提高农村医疗卫生服务的专业水平。同时，要有计划地、多形式地对现有乡村医疗工作人员进行定期的培训，以此来提高农村医护人员的专业知识和技能。
（四）以预防为主，降低医疗费用
对于一些较常见的重大疾病，应该以预防为主，及早治疗。各个乡镇卫生院可以定期为农民免费体检，鼓励农民提高健康意识，注重疾病的预防，体检应该包括基本的身高体重、血压、心电图和B超等。通过免费的体检，能使农民的疾病得到及时的诊断和治疗，避免小病拖成大病，这既提高了农民的健康水平，同时还降低了医疗资源的浪费、减少了医疗费用，减轻农民的负担。
政府应该加大对农村地区医疗卫生事业的资金投入，要着重做好农村的医疗工作人员培训、援助弱势群体和基本医疗保健等方面的工作，要定期地、经常性地开展一些免费的医疗服务活动，防患于未然。
四、结论
农村医疗保障工作对农村的发展乃至我国整个社会的发展有着十分重要的影响。当前，必须客观认识我国农村医疗保障的历史、现在与未来，在了解历史、借鉴历史发展经验的基础上分析目前存在的问题，为农村医疗保障的未来发展献计献策，完善新型农村合作医疗，建立合理的医疗保障资金筹集机制，并加强资金管理和监督，努力提高医疗服务水平，降低医疗费用，减轻广大农民群众的负担，促进农村医疗保障的发展。
