[中图分类号] R473.71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）2（a）-0140-03
[Abstract] Objective To investigate the application effect of clasping knees with both hands in the second stage of labor of coccyx protruding women. Methods From February 2016 to March 2018， 68 cases of puerpera with protruding tailbone were selected and randomly divided into control group （34 cases） and observation group （34 cases）. The second stage of labor， postpartum hemorrhage and newborn were compared between the two groups. Results The time of the second stage of labor in the observation group was shorter than that in the control group， the amount of blood loss at 2 hours after delivery in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of cervical laceration and neonatal asphyxia in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion In the parturition of the second stage of the parturition with the projection of the tailbone， it can obviously shorten the time of the second stage of labor， reduce the amount of postpartum bleeding， reduce the cervical laceration， and reduce the risk of neonatal asphyxia.
[Key words] Puerpera; Coccygeal protrusion; Clasping knees with both hands; Postpartum hemorrhage; Neonatal asphyxia
現阶段，产后出血仍是我国产妇死亡的一个重要原因[1]，而产程时间和产后出血量有一定关联[2]，因此采取有效措施缩短产程十分必要。现阶段，多数医院在初产妇分娩期间，第二产程仍指导产妇采用传统分娩体位与屏气用力法。然而，尾骨凸出产妇在常规用力分娩时，双腿无法分开到最大限度，以致骨盆难以彻底打开，若采用传统用力方法分娩，极易导致胎头在尾骨处嵌顿[3]。在这种分娩方式下，第二产程时间一般是1～2 h，时间较长，因此各医院也在尝试对此类患者采取有效措施来缩短产程[4]。本研究近年来尝试指导尾骨凸出产妇应用双手抱膝用力法分娩，有效缩短了第二产程时间，同时减少了产后出血量，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年2月～2018年3月在我科分娩的尾骨凸出产妇68例，均是初产妇，均为单胎妊娠，产妇与家属对本研究完全知情同意，且自愿参与。排除有妊娠合并症、并发症、骨盆内外径有异常等孕产妇。所有孕产妇在第一及第二产程均未用镇痛剂或宫缩剂。本研究经医院医学伦理委员会批准。随机分为两组各34例。对照组年龄22～38岁，平均（27.15±2.36）岁;孕龄37～40周，平均（39.12±0.23）周。观察组年龄21～39岁，平均（27.27±2.41）岁;孕龄38～40周，平均（39.25±0.31）周。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组采用常规用力方法分娩。产妇在宫口开全后，双足蹬在产床上，双手握住产床把手，宫缩时深吸气屏住，然后如排便样向下屏气增加腹压。观察组以双手抱膝用力法分娩。改变传统用力中产妇双手握住产床把手的方法，宫缩时让产妇双手抱膝，双腿极度屈曲贴近腹部，并向两边分开，向下屏气用力，宫缩间歇时双手放松休息，如此反复用力，直至胎儿娩出。 1.3观察指标
① 统计两组第二产程时间、产后2 h出血量。②统计两组宫颈裂伤、肩难产、产后尿潴留发生情况。③对两组新生儿出生后1 min Aparg评分[5]进行统计，分值<7分说明有新生儿窒息。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组第二产程时间及产后出血量的比较
2.2两组并发症发生率的比较
2.3两组新生儿窒息发生率的比较
3讨论
产程是阴道分娩产妇要经历的痛苦过程，特别是第二产程，要产妇保持充沛的体力、精力来屏气用力，促进先露下降，使得胎儿顺利娩出[5]。第二产程时间通常是1～2 h[6-7]，产妇通常会耗尽体力，筋疲力尽而导致信心丧失，进而导致剖宫产率增加，母婴妊娠风险加大[8]。
随着社会不断发展及分娩知识的普及，越来越多的产妇认识到了自然分娩的益处，也愿意尝试自然分娩[9]。在第二产程中，产妇采用何种体位、何种方法用力、何时屏气，均可对第二产程时间造成影响。传统用力方法可导致产妇体力过度消耗，致使产程时间延长。尤其是一些尾骨稍突出的产妇用传统用力时，胎头在尾骨处嵌顿，可导致分娩难度加大，产妇在分娩中易疲劳，产后出血发生风险较高，新生儿窒息发生风险也会明显提高[10]。对于该类产妇，助产士需探讨更为有效的用力方法及体位，来促进产妇分娩，缩短第二产程时间[11]。
双手抱膝用力法是我科助产士在对临床实践不断总结中提炼的助产指导方法，此法可减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在尾骨处的胎头朝骨盆前三角移动，从而缩短产妇用力时间，促使顺利分娩[12]。双手抱膝用力法是在“肩难产”产妇应用“屈大腿法”原理提出的，助产士指导产妇双手抱膝，双腿极度屈曲贴近腹部，并向两边分开，向下屏气用力，宫缩间歇时双手放松休息。这一方法是按照力学原理实施，省力且不易滑脱，适合产妇长时间用力[13]。在抱膝过程中，产妇将双腿贴近腹部，可使得腰椎、骶骨相对伸直，骶骨相对后移且骶尾关节略略增宽，同时产妇将臀部适当抬高，可适当上抬耻骨联合，增加骨盆前后径，这有助于胎儿头部的仰伸，同时可使得胎儿快速下降，促进胎儿娩出。
双手抱膝用力法的实施目的是促进产妇分娩，减少产后出血量。本研究中，对照组采用常规用力法分娩，而观察组采用双手抱膝用力法分娩，结果显示，观察组第二产程时间明显短于对照组（P<0.05），提示双手抱膝用力法能明显缩短第二产程时间。在产妇分娩中，缩短第二产程时间对新生儿预后十分有利。这是因为第二产程缩短后，可缩短胎儿在盆底的受压时间，使胎儿尽快脱离危险环境，降低胎儿宫内窘迫发生风险，并可减少产妇分娩中的过度换气、体力消耗，减少其体内儿茶酚胺合成[14]，打造良好内环境，降低胎儿受伤风险。临床实践发现，产妇在产后2 h出血量为产后24 h内出血量的75%左右，因此在预防产后出血时，助产士需对产后2 h的出血情况密切观察，重点防治。产后出血最重要诱发原因为子宫收缩乏力，而第二产程时间较长时，可导致子宫下段受压时间明显延长，子宫下段过度变薄、伸拉，以致子宫平滑肌收缩受到影响。另外产妇在不断用力过程中体力衰竭，即可造成子宫收缩乏力，引发产后出血。双手抱膝用力法缩短了第二产程时间，既可减少子宫收缩乏力所致产后出血的量，同时还可避免产妇产后疲劳，使其分娩后精神状态更佳。本研究结果显示，观察组产后2 h出血量明显少于对照组（P<0.05），提示可见双手抱膝用力法确可减少产后2 h的出血量。
宫颈裂伤为阴道分娩中常见软产道损伤类型，若不及时处理可影响产妇身心健康，甚至可损害产妇的生命安全。本研究结果显示，观察组产妇宫颈裂伤发生率为0.00%，明显低于对照组的17.65%（P<0.05），提示双手抱膝用力法能缩短产程，促使胎先露压迫宫颈组织的时间缩短，能有效减少宫颈裂伤的发生。产妇频繁而过长的屏气可导致母体血氧不足，致使胎盘血流量降低，胎儿的血氧分压增高，易导致新生儿窒息、胎心异常等。传统用力法中，产妇屏气时间为10 s左右，而双手抱膝用力法让产妇自主屏气，屏气时间为5 s左右。因此双手抱膝用力法能降低新生儿窒息风险。本研究中，观察组新生儿窒息率为0.00%，而對照组新生儿窒息率为14.71%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），提示双手抱膝用力法可降低新生儿窒息发生风险。另外，初产妇没有生育经验，对自然分娩没有足够心理准备，故而多数存在程度不同的焦虑、抑郁情绪，这些不良情绪可通过神经通路、激素途径而对子宫收缩造成影响，导致产程延长。因此在产妇分娩前，助产士应重点为患者展开心理干预，使之对分娩形成正确认知，适时给予产妇鼓励与支持。
综上所述，在尾骨凸出产妇第二产程分娩中，指导应用双手抱膝用力法分娩，可明显缩短产妇第二产程时间，减少产后出血量，降低宫颈裂伤、新生儿窒息发生风险，应用价值显著。
