尿道下裂是一種我国男性儿童泌尿生殖系统主要的先天畸形，其发病率为4.0/104～82.0/104，不同地区及人种存在较大差异，但整体还是呈逐渐上升趋势。近年来，由于饮食和环境的恶化，其中会阴型尿道下裂伴阴茎阴囊转位的患儿也随之增加[1]。手术修复仍是重型尿道下裂唯一有效的治疗手段。目前，重型尿道下裂修复术经多年不断的改进，已提高了总体疗效，国际上也已经达成较多共识;但在治疗方案的选择上仍存在较大分歧，尤其在采用一期或分期手术治疗上，国外倾向分期手术，而国内更倾向一期手术[2]。研究发现分期手术尽管降低了手术难度，但分期每次术后并发症发生率并没有明显降低[3]。虽然该技术更便于医师掌握和积累经验，但现仍有较多医生为求手术安全避免医疗纠纷，不恰当地采用分期手术，不仅增加了患儿痛苦的次数，同时也增加了家庭经济和心理的负担[4，5]。在对尿道下裂认识和医疗水平显著提高的今天，国内的诸多医师更倾向于一期手术修复重型尿道下裂。同时该手术方式也能容易被大部分患儿家长所接受。目前，在医师技术水平和患儿重建组织条件允许的情况下，应尽可能行一期手术修复，慎重选择分期手术。现将我科总结自2015年1月～2018年5月37例斜裁包皮带蒂皮瓣加会阴联合皮管一期治疗会阴性尿道下裂伴阴茎阴囊转位尿道成形术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2015年1月～2018年5月期间在我院会进行会阴型尿道下裂伴阴茎阴囊转位的病例资料37例，全部均有不同程度的阴茎下弯，均为第一次手术，年龄0.5～7岁，平均（3.52±0.24）岁，尿道缺损长度4～8 cm，平均（5.20±0.31）cm。手术前均常规行性染色体检查及腹部B超检查，染色体全部为46 XY，B超显示均无女性内生殖器。
1.2 手术方法
在阴茎头纵向缝4-0滑线牵引阴茎，尿道口插入F6或F8号导尿管至膀胱，标记笔画标记线，于冠状沟0.5 cm处，沿标记线切开包皮至Buck筋膜，保留足够宽度尿道板，暂不切断尿道板，绕尿道口行U形切开，U形底部据尿道口0.5 cm，两侧距尿道口0.3～0.5 cm，形成尿道板宽约0.8～1.2 cm，向远侧至冠状沟环形切开部位，暂不游离，视阴茎伸直情况处理，其余包皮常规剥离至阴茎根部，阴茎注水做勃起试验，视情况切断尿道板，松解尿道板下方纤维粘连充分使阴茎伸直，此时尿道板向后退缩。如包皮材料较少不够形成全部短缺尿道，则游离保留的尿道板两侧，包绕尿管形成尿道，可用的平均长度约3～4 cm，如包皮材料足够，则不必先将尿道板卷管，测量其远端至阴茎头距离，视包皮材料情况斜行由包皮背侧向阴茎根部腹侧截取包皮，使皮瓣长轴与阴茎纵轴呈45°～65°角不等，带蒂皮瓣近端靠近腹侧中线旁。游离皮瓣务必保证腹背两侧血供，使新尿道皮瓣血供充分。皮瓣的处理分三种：①皮瓣质量好，而尿道板质量卷管可能较难，则选择皮瓣卷管加only术式;②尿道板质量较好，皮瓣供血质量较差，则选择尿道板卷管多一点，皮瓣血供好的部分卷管;③尿道板和皮瓣质量均好，视情况选择。包绕F6-8号导尿管，从近端皮瓣向远端用7-0单丝强生线缝合两边形成新尿道，用小剪刀剪去阴茎头尖部分相当于正位尿道口上皮及深面海绵体组织，于阴茎腹侧冠状沟向远端分离形成隧道，旋转皮管使缝合面面向尿道海绵体，将皮管自隧道穿出，形成正位尿道开口，将其缝合形成新的尿道口，对于龟头发育较差者，也可直接纵行劈开，将新的尿道植入，形成正位尿道口。将支架管及尿管拔出，尿管从正位尿道重新插入新形成的尿道，阴茎部尿道一端修成斜面，与近侧尿道对应吻合，形成完整的新尿道。游离新尿道两侧带血管组织覆盖新尿道，重建阴茎海绵体，可以使尿道的血供增加，降低尿道狭窄及尿瘘的发生。纵行劈开阴茎背侧包皮，裁剪修复包皮，交叉缝合覆盖创面，将尿道两侧阴囊斜行向两侧游离斜行至阴囊上部，使阴囊上部适当下移，用阴囊组织覆盖会阴尿道板，缝合两侧阴囊，修复阴囊分裂，吸水纱布加压包扎阴茎。术前灌肠，术后保持大便通畅，7～9 d拆除纱布，11～12 d拔除导尿管[6]。
2 结果
2.1 手术效果
手术时间平均（125.23±11.45）min，手术成功率78.38%（29/37），其中25例Ⅰ期愈合，无尿瘘，无憩室，无狭窄，阴茎外观满意，尿道外口纵向裂隙状，所有病例术后无下弯发生。延期愈合4例，术后3～4周自然脱痂。
2.2 并发症情况
随访时间在6～12个月，平均（6.21±1.84）个月，术后并发症发生率为21.62%（8/37），其中尿瘘5例（13.51%），2例为双尿漏;吻合口狭窄2例（5.41%），狭窄部位为尿道板尿道与岛状皮瓣尿道吻合口;尿道口狭窄1例（2.70%）。尿漏均经一次修补成功。尿道口狭窄发生在术后第4周，均经规则尿道扩张和应用莫米松软膏获得治愈。
3 讨论
由于尿道下裂的分型分类较多，导致尿道下裂术式繁多，已报到的手术方式多达300多种[6，7]，其中以带蒂包皮卷管成新尿道，Duckett术式为标准手术。此类手术新尿道血供来自阴茎浅动脉背侧支，有经验的医师操作损伤小，基本保证了血供，使新形成的尿道大多数不会挛缩、坏死、狭窄、尿瘘形成。但是由于横裁包皮术式形成的带蒂皮瓣，血管蒂相对较长，供血距离远，加上从背侧旋转至腹侧也会形成血管的牵拉、压迫等，必然影响血供，增加并发症的发生。本文的斜裁包皮使皮瓣近端靠近腹侧与阴茎纵轴呈一定角度，取材范围更大，增加了来自阴茎腹侧的血供，而皮瓣血管蒂长度較横行皮瓣短，减少了扭转，能更好满足皮瓣血供，保证了手术的成功率，减少了尿瘘的发生[8，9]。
会阴型尿道下裂伴阴茎阴囊转位患儿，大多是阴囊分裂的，其尿道口位于会阴部两阴囊之间，其周围皮肤应该属于尿道板，与阴囊皮肤有明显差别，我们对15年前行手术患儿成年后进行随访并未发现尿道有毛长出就说明了这问题。会阴尿道口周围皮瓣一般血运丰富，保证了成型尿道的血液供应，同时会阴部及近端尿道，可以用血运丰富的阴囊肉膜覆盖保护，作为尿道板处理有充分的解剖和生理依据。该组病例无1例会阴部新成型尿道狭窄、尿瘘发生，表明会阴部尿道口周围及远侧皮肤是较好的尿道皮瓣选择，为会阴型尿道下裂一期手术创造了条件。
包皮的滋养动脉来自双侧阴部动脉，该动脉在深筋膜下方阴茎根部分为阴茎浅动脉，再进一步分为背外侧支和腹外侧支，呈轴形行走于肉膜层内，先至外板，再折返至内板，终止于冠状沟肉膜层，供应阴茎腹侧和背侧包皮[10]。斜裁包皮利用了腹背侧的血供，更符合生理解剖。近端皮瓣靠近腹侧中线，缩短了近端吻合口血管蒂的血供距离，减少了瘘的发生。远段尿道皮管缝合面紧贴阴茎海绵体，保证了吻合段的愈合，减少了瘘发生的机会。减少尿道下裂并发症发生最重要的是保证新形成尿道的血运。作者的改良正是运用了阴茎腹背侧的血供。包皮瓣成型尿道的术式以Duckett术式在中国最为应用广泛，经过中国小儿泌尿外医生的不断改良，日趋完善和经典。Duckett报道其术后尿瘘发生率为10.0%～15.0%，国内近年报道为11.8%～15.0%，本组病例13.5%，对于重型尿道下裂患儿一期成型尿道，达到与常见尿道下裂同等水平并发症的发生率，应该值得推广;但是如果包皮条件确实很差，本文认为主动分期应是明智的选择[11]。但不能轻易选择分期，因为多一次手术，患儿就多一次心理创伤和增加患者经济负担。此外重型尿道下裂几乎均有不同程度的下弯，因此在尿道下裂矫正手术中有必要松解切除阴茎海绵体腹侧表面纤维索带，以达到矫正阴茎下弯的目的[12，13]。本组低尿瘘率与斜裁包皮瓣与选择有经验具备熟练精细操作的医生完成有关[7，14]。该组病例裁取包皮瓣时通过测量尿道口周长来确定皮瓣宽度，使新尿道与原尿道周径近乎相等，避免过小引起狭窄或过大形成憩室，并加大斜型吻合的长度，是本组病例并发症少的重要原因。本组病例无尿道憩室等并症。会阴型尿道下裂伴阴茎阴囊转位，据本研究手术实践，一期成型阴囊，既保护了尿道，也不影响阴茎和包皮血运，减少了手术次数和痛苦，并发症发生率并不比分期多，降低了患者经济负担，值得推广。但是对于包皮严重发育不良，取材不足患儿不应过分追求一期手术，应主动分期进行以保证手术效果[15]。 綜上所述，斜裁包皮带蒂皮瓣加会阴联合皮管治疗会阴型尿道下裂伴阴茎阴囊转位，临床疗效良好，取材方便、皮瓣血运可靠、并发症少、成形阴茎外观满意等优点，是较理想的手术方式，值得临床推广使用。
