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骶管冲击治疗神经根型颈椎病的临床分析

  绝大多数的神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)患者,在临床治疗中更加愿意接受综合保守治疗,是因为其具有经济、实用、方便、疗效佳等特点,也没有因手术而带来相关的风险。临床中因为CSR的疗效评定标准不一致、选择治疗方案(推拿、针灸、牵引、中药熏蒸、理疗、药物中的几种不同方法)的不同等因素,往往出现治疗效果的不同[1-5]。于2016年5月~2018年10月间在住院患者中收集CSR 61例,隨机分为两组,对照组选择推拿、牵引、中药熏蒸、电脑中频、甘露醇+地塞米松静滴治疗,治疗组选择推拿、牵引、中药熏蒸、电脑中频+骶管冲击治疗,分析两组的临床疗效,探讨骶管冲击治疗CSR的临床意义。现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  2016年5月~2018年10月间收集神经根型颈椎病61例中,随机分为两组,治疗组33例,男16例,女17例;年龄29~72岁,平均(51.12±8.36)岁;住院11~21 d,平均(13.70±2.21)d;病程3 d~7年,平均(14.18±4.20)月。对照组28例,男13例,女15例;年龄28~74岁,平均(50.89±9.51)岁;住院10~22 d,平均(13.61±2.62)d;病程2 d~6年,平均(13.12±4.30)月。两组的性别、年龄、住院天数、病程比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。   1.2 诊断标准
  61例CSR患者中均有MRI或CT影像证实颈神经根压迫表现,均符合《中医病证诊断疗效标准》神经根型颈椎病诊断标准[6]:有慢性劳损或外伤史;颈痛伴上肢放射痛,颈后伸时加重,受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱,腱反射异常,肌萎缩,肌力减退,颈椎活动受限,压顶试验阳性、臂丛牵拉试验及椎间孔挤压实验阳性,颈椎X线示椎体增生,钩椎关节增生明显,椎间隙变窄,椎间孔变小,颈椎CT或MRI可见椎体后赘生物及根神经根管变窄。并且排除下列患者: 颈椎感染、胸廓出口综合征、颈椎结核、颈椎病术后、颈椎管狭窄、颈椎肿瘤、血液病、肩周炎、骨质疏松及严重心脑疾病者。
  1.3 治疗方法
  1.3.1 对照组 包括推拿、牵引、中药熏蒸、电脑中频、甘露醇+地塞米松。①推拿:首先在患者颈项部及患肢的压痛点或相关穴位部位,施以一指禅推法或按法约5 min;然后在有条索物或结节部位,施以四指推、滚法、揉法等手法约5 min,达到放松患处痉挛的肌肉组织;最后在颈椎旋转或侧弯或颈椎不稳的部位,施以拔伸法、“短杠杆微调”、定点旋转扳法等推拿手法调整,使颈椎尽可能回归为正常的解剖位置,每周推拿2次。②牵引:根据患者不同的病情,可选用平卧位、过伸位、过屈位三种不同的牵引方法,在床边枕颌带牵引时以患者舒适为原则,每次牵引30 min,每天2次,牵引重量以4 kg为标准,牵引时间和重量可根据病情需要而增减。③中药熏蒸、电脑中频:中药熏蒸在患者的颈肩处治疗,每次30 min,每天1次;电脑中频在患者的上肢或者颈背部的疼痛不适处治疗,每次20 min,每天1次。④药物:给予20%甘露醇注射液125 mL静滴,每天1次,连续静脉滴注4 d。地塞米松注射液10 mg加入100 mL生理盐水中静滴,每天1次,连续静脉滴注2 d;然后地塞米松注射液5 mg加入100 mL生理盐水中静滴,每天1次,连续静脉滴注2 d。
  1.3.2 治疗组  ①常规治疗方案:推拿、牵引、电脑中频、中药熏蒸与对照组治疗方案完全一致。②骶管冲击治疗:患者取俯卧位,用枕头垫在患者下腹部使臀部抬高,有利于药物流入到颈椎管内,医生戴无菌手套后,在骶尾部用安尔碘消毒,然后铺上洞巾;医生用2%利多卡因注射液约1 mL,在骶管裂孔周围局部麻醉后,医生用9号或7号穿刺针与患者皮肤约呈45°刺入骶管裂孔中,再拔除穿刺针芯,用注射器回抽确认有无脑脊液或回血,大部分患者回抽无脑脊液,但是有少量回血,则可初步考虑穿刺针已在骶管腔中;再用注射器注入穿刺针中少许0.9%NaCl,若畅通无阻力,则可确定穿刺针尖已置入骶管腔中。用合适的注射器把准备好的药物(药物组方:2%利多卡因注射液5 mL,地塞米松注射液10 mg,维生素B12注射液1 mg稀释于0.9%NaCl 250 mL中)经过穿刺针全部注入骶管内,以期药液充分抵达颈部椎管。治疗后嘱患者平卧位或者头低脚高位休息2 h,方可下床活动,以期药液充分在颈部椎管内浸润。5~7 d后重复上述治疗1次。
  1.4 疗效判定标准
  参照CSR疗效的评定指标体系评分[7]:症状体和征总积分35分;疗效指数=[(入院积分-出院积分)/入院积分]×100%。根据疗效指数自拟CSR的疗效标准: 疗效指数≥85%为优,≥70%且<85%为良,≥50%且<70%为有效,<50%为差。
  1.5统计学方法
  采用陈光启主编的医学统计学方法[8],对收集的数据进行统计学分析,进行方差齐性检验;计量资料以(x±s)表示,两样本比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,以[n(%)]表示;P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组治疗结果的优良率和有效率比较
  治疗组33例(优13例,良12例,有效7例,差1例),优良率为75.8%,有效率为97.0%。对照组28例(优7例,良6例,有效8例,差7例),优良率为46.4%,有效率为75.0%。治疗组和对照组的优良率(χ2=5.55,P<0.05)、有效率(χ2= 4.63,P<0.05)比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
  2.2 影像学表现
  患者住院治疗前MRI影像学,颈6~7椎间盘右后脱垂(封三图1);患者住院综合保守治疗后,症状、体征明显改善,复查MRI影像学,发现脱垂的椎间盘治疗后变小(封三图2);患者治疗后症状、体征完全消失,出院后1年复查MRI影像学,发现脱垂的椎间盘消失(封三图3)。
  3 讨论
  绝大多数CSR患者愿意接受综合保守治疗的原因:①患者恐惧手术,或者担心手术可能误伤颈椎重要的神经或血管,导致医源性事故的发生;颈椎手术不仅破坏了颈椎的原有结构,而且颈椎手术的内固定物能够增加相邻椎间盘的负荷,增加了颈椎不稳的发生,有可能产生新的颈椎间盘突出;颈椎病患者术后可产生颈椎活动度的下降以及轴性疼痛等[9]。②理筋推拿手法具有舒經通络、活血化瘀的作用,调整推拿手法具有舒筋活血、整复关节的作用,故推拿手法对颈椎的肌肉组织酸痛和颈椎结构的骨错缝具有良好的效果;推拿手法可以对骨错缝进行良性调整,恢复颈椎病患者颈椎的正常功能[10];中药熏蒸治疗能够温经通络、舒经活血,有利于放松肌肉组织的痉挛;电脑中频治疗可以舒经活血、通络止痛,有利于缓解肌肉的疼痛;牵引具有理筋整复、舒筋止痛的作用,有利于改善有缩短倾向的姿势肌纤维(红纤维)的紧张[11];地塞米松具有抗炎作用,可以减轻和防止组织对炎症的反应,甘露醇具有脱水、降压、利尿的作用,对颈部神经或者软组织的水肿具有改善作用。药物组方中的地塞米松通过骶管冲击治疗,能够使地塞米松充分抵达颈椎病灶处,起到抗炎止痛的作用,药物组方的混合液具有“液体分离”的作用,有利于改善颈椎病灶部位的血液循环,从而改善肌肉的痉挛,有利于推拿手法、牵引治疗对颈椎异常结构的调整[12,13]。③绝大多数的CSR患者经过综合保守治疗后疗效满意[14-17]。   骶管冲击治疗为主的综合保守治疗能够提高CSR的疗效。本研究结果说明治疗组和对照组的住院天数、病程、年龄比较无显著性差异(P>0.05)。具有可比性。治疗组和对照组的优良率(χ2=5.55,P<0.05)、有效率(χ2=4.63,P<0.05)比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明治疗组(推拿、牵引、中药熏蒸、电脑中频+骶管冲击治疗)能够明显提高CSR的疗效,由于对照组与治疗组的区别主要是骶管冲击治疗,因此这种情况的产生可能与骶管冲击治疗的如下机制有关:①骶管冲击治疗能够使组方药液产生“液体分离”作用,能够有效缓解颈部神经根的压迫或刺激,从而改善因颈部神经根性疼痛而出现的颈项肌痉挛,继而促使颈椎功能的恢复;②骶管冲击治疗促进药液中的地塞米松充分抵达颈椎病灶处,有助于解除或缓解深筋膜、椎间孔周围(包括椎间盘突出压迫的神经根)的炎症。地塞米松加甘露醇静滴治疗(对照组),对神经根具有抗炎止痛及减轻水肿的作用;而且地塞米松静滴4 d的剂量多于骶管冲击治疗2次的剂量,但是对照组的疗效却不及治疗组的疗效,考虑为与对照组的药物不能直达病灶部位有关,而且骶管冲击治疗可以更多减少因为使用地塞米松而给患者带来的毒副作用。
  治疗组中的CSR患者多数能够出现立竿见影的疗效。由于CSR患者中椎间盘突出的轻重不同,治疗方案的不同,患者的疗效差别较大,加之治疗后影像学的复查比较少见,因此,综合保守治疗CSR的疗效缺乏一种令人信服的依据。本研究治疗组患者的综合保守治疗后,症状、体征、影像学得到明显的好转。本研究说明骶管冲击治疗为主的综合保守治疗能够取得良好的疗效,但是影像学改变(脱垂的髓核)改变缓慢,因此患者需要长期注意发病因素,防止脱垂的髓核没有完全消失,又发生新的椎间盘突出,并且多做一些有利于病因消失的功能锻炼,这样才能使疗效得到长远而肯定的保证。当然在治疗过程中需要密切关注患者病情的变化,特别是在做牵引及骶管冲击治疗前后,需检查是否有病理征出现;如果一旦发现脊髓损害的症状和体征,必须立即终止相关治疗,并且及时手术治疗方为上策。
  总之,骶管冲击治疗可以提高神经根型颈椎病的疗效,而且骶管冲击治疗可以更大程度上减少因为使用地塞米松而给患者带来的毒副作用。骶管冲击治疗值得临床推广应用。

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