【摘要】 目的 通过相关病例的临床诊治分析来总结我们在诊治烧伤合并腹部外伤时应注意的问题。方法 回顾性分析4例有代表性的烧伤合并腹部外伤的病例的临床诊治经过，总结其诊治经验。结果 4例烧伤合并腹部外伤的患者经过相关的诊治后均存活，但在早期诊治时各有其特殊性。结论 对于烧伤合并腹部外伤的患者，诊治时，不要明确诊断，及时快速地实施相关的最佳治疗方案。
【关键词】 烧伤；腹部外伤；经验总结
The analysis of diagnosis and treatment on burn with abdominal trauma
【Abstract】 Objective To summarize the notable problems of the diagnoses and treatment of burn with abdominal trauma by the clinical analysis of the related cases.Methods The clinical diagnosis and treatment course of the four typical burn with abdominal trauma cases were retrospectively analyzed and the experiences were summarized.Results The four typical burn with abdominal trauma patients were survival after the related diagnosis and treatment,but they had the respective specificity in the earlier period.Conclusion During the period of the diagnosis and treatment,we shouldn’t ignore the abdominal symptoms and physical signs of the burn with abdominal trauma patients. We should get the messages rapidly and give the related auxiliary examination to the patients to identify the diagnosis in order to put the best treatment into practice.
【Key words】 burn; abdominal trauma; summary of experiences
本文回顾性分析4例有代表性的烧伤合并腹部外伤的病例的临床诊疗经过，总结诊治经验。现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例1
患者，男，10岁。因燃放鞭炮时将鞭炮投入卡油箱而致“面、颈、胸、腹部及双上肢火焰烧伤，半小时”入院。入院诊断：全身多处火焰烧伤面积达23%，深Ⅱ°9%，浅Ⅱ°14%。入院后2h诉有轻度上腹痛，患儿及父母提示患儿伤前有间歇性腹痛表现。当时考虑有“应激性溃疡”而给予抑酸药。入院后12h，腹痛加重，BP下降至70/40mmHg，HR 120次/min。立即行腹腔穿刺，抽出不凝固血性液体，B超检查提示腹腔积血超过500ml，肝右叶有裂伤存在。追问病史发现患儿有被油箱盖击中右上腹的病史(原来患儿投放鞭炮时曾将油箱盖盖上，油箱爆炸，箱盖飞驶击中)。急诊于气管插管全麻下行剖腹探查术，术中发现肝右叶膈面有5.0cm×1.5cm大小破裂口，有凝血块堵塞，腹腔积血约800ml，术中行肝破裂修补术。术后常规治疗，28天病愈出院。
1.2 病例2
患者，女，46岁。因房屋着火而致“头面、胸腹、四肢火焰烧伤20min”入院。入院诊断：头面、胸腹、四肢火焰烧伤33%，Ⅲ°11%，深Ⅱ°12%，浅Ⅱ°10%。入院后，患者诉有左上腹痛，体检：左肺下界抬高，呼吸音减弱，右肺基本正常，腹微隆，腹肌稍紧，左上腹有压痛，反跳痛不明显。1h后，患者血压降至70/40mmHg。反复询问病史，诉有左上腹重物倒下压伤史。立即行腹腔穿刺，抽出不凝固血性液体。考虑有腹腔脏器破裂，当即在气管插管全麻下行剖腹探查术。术中发现：脾中央型破裂，膈肌左侧破裂，脾、胃及部分肠管疝入左侧胸腔，腹腔积血约1800ml，心、肺及腹腔其余脏器未见异常。术中行脾切除术、膈肌修补术，自体血回输。术后病人生命体征渐平稳，给予常规治疗，35天病愈出院。
1.3 病例3
患者，男，37岁。因煤气着火致“头面颈部、四肢火焰烧伤2h”入院。入院诊断：全身多处火焰烧伤29%，深Ⅱ°20%，浅Ⅱ°9%。入院后患者一直诉满腹疼痛，并出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，未见明显异常物质。查体：BP 110/80mmHg，腹肌紧张，满腹有压痛及反跳痛，未叩及移动性浊音。腹穿阴性，腹部X线片未见膈下游离气体，B超未提示腹腔有明显异常。对症处理后，患者腹痛无好转，并且进行性加重，呈持续性剧烈腹痛，压痛、反跳痛更加明显。追问病史，诉有腹部撞击史。考虑有空腔脏器损伤，急诊行剖腹探查术，术中发现远端空肠有一处1.5cm×1.0cm大小穿孔，术中行小肠修补术。术后常规治疗，28天伤愈出院。
1.4 病例4
患者，男，25岁。因锅炉爆炸致“全身多处火焰、炉灰烧伤4h”入院。入院前曾在当地医院行清创包扎、补液治疗。入院查体：HR 130次/min，BP 65/40mmHg。患者面色苍白、表情淡漠、四肢厥冷。烧伤创面位于头面、颈部、腰背、腹部及四肢等处，创面以红白相间为主，四肢部分创面苍白、感觉消失。腹部微隆，腹肌稍紧，中上腹有压痛及反跳痛，左肾区有叩击痛，腹穿抽出不凝固性血性液。导尿管内导出鲜红色血尿。入院诊断：(1)全身多处烧伤7l%，Ⅲ°28%，深Ⅱ°18%，浅Ⅱ°25%。(2)腹腔脏器损伤。(3)肾挫裂伤。(4)失血性休克。入院后，快速输血、补液，急诊于气管插管全麻下行剖腹探查术，术中发现腹腔积血约3200ml，右肝叶膈面有一6.0cm×2.0cm大小裂口，脾脏多处有1.0cm～5.0cm长裂口5处，呈粉碎性破裂，左肾上极有一4.0cm长裂口。术中行脾切除、肝破裂及肾裂伤修补术。术后积极抗休克治疗，病情逐渐稳定，行包括烧伤创面在内的常规治疗，48天伤愈出院。
2 讨论
这4例患者都有一个共同的特点，即在烧伤的同时均有腹部外伤史，但其中有3例并没有在诊治烧伤的同时及时发现其腹部外伤史。这说明我们在接诊烧伤病人时，往往过多的把注意力集中在烧伤创面上(特别是大面积烧伤病人)，而忽视了其他性质的伤情检查和(或)病史询问，有时家属或患者提供了有干扰性的病史、儿童对病史的诉说不完整(如病案1)等也是原因之一。在烧伤病人，往往会有爆炸所致的冲击伤或逃避热源所致的撞击伤、摔伤、坠落伤等，这种情况下，就会造成腹部和(或)其他部位的损伤。对烧伤合并有冲击波致伤史的患者，均应警惕有内脏冲击伤的可能(如病案4就是典型病例)。早期威胁生命的原发冲击伤主要是肺损伤和内脏出血［1］。由于严重烧伤的存在，往往掩盖或混淆了合并伤的临床表现和体征(如大面积烧伤和内出血都可以引起休克，尤其是腹部闭合损伤，表面平静而腹腔内大出血)，或由于医生的注意力只在严重烧伤，以致漏诊或延误腹腔脏器损伤和(或)其他部位合并伤的诊断［2］，因此，在收治烧伤患者时，须详细询问病史并作全面的检查，逐一排除可能发生的合并症。诊治严重合并伤是救治烧伤患者生命的关键。
在烧伤合并的腹部外伤里，不同腹腔脏器的损伤特点各异，在诊治时应注意细心鉴别。肝、脾破裂等所致腹腔出血或腹膜炎的临床表现在受伤初期有时并不明显，容易漏诊，延误手术治疗时机。上腹部有挤压冲击伤时要高度警惕肝、脾破裂以及膈肌破裂等的可能(如病案1、2、4)。空腔脏器的破裂或穿孔早期往往是腹膜炎症状和体征明显，而生命体征平稳，除非烧伤面积较大。对于小肠损伤，由于部分患者小肠裂口不大，或穿孔后被食物残渣、纤维蛋白素或外翻黏膜所堵，所以在小肠破裂后，只有部分患者有气腹征，对于无气腹征的患者不能否定小肠损伤存在［3］(如病案2)。怀疑有胃肠损伤者，临床症状缓解后再观察数日，因有可能出现迟发性穿孔，有血便者更应密切观察。因大面积烧伤患者常有血红蛋白尿，对泌尿系损伤所致血尿的临床观察容易产生影响，故应注意鉴别。
在辅助检查方面，X线、CT、胸腹腔穿刺、B超等对诊断腹腔脏器损伤具有重要意义，床边B超是对腹腔脏器损伤行之有效的诊断手段［4］，其诊断率可达88.8%～94.2%［5］。对于怀疑腹腔脏器损伤者在辅助检查，行腹腔穿刺是最方便最可靠的诊断方法(如病案1、2、4均以腹腔穿刺结果为主)。须注意首次腹穿阴性并不能完全排除内脏损伤，须行二次甚至三次穿刺，李庆升报告1次准确率为90%，2次为97%［6］。在高度怀疑腹部内脏损伤而腹穿阴性者，病情允许时，可行影像学检查。CT检查对肾外伤的定性诊断率高(接近100%)，另有无创性、快捷等优点，能准确对肾损伤的程度及范围作出诊断，并可同时发现腹腔其他脏器损伤。有的学者认为CT检查在有条件下应作为首选应用［7］。但是，对于怀疑有腹腔脏器损伤患者，不能盲目进行辅助检查，应根据病人病情的轻重缓急以及已经获得的阳性指征来权衡是急诊手术还是进一步确诊再进行手术。
烧伤合并腹部外伤患者一般伤情较重，因其体液的丢失较其中单一伤情来说明显严重，所以在已有明显的检查指标提示腹腔脏器损伤时，结合病人当时的情况，若不能过多搬动或病情危急(如病案2、4)，应当即果断急诊行剖腹探查术。一般来说，对于烧伤时合并危及生命的腹部外伤如内出血、肠破裂等，抗休克的同时应及时手术［8］。当患者生命体征平稳，相关辅助检查结果无明显异常，腹腔穿刺阴性时，也不要轻易排除腹腔脏器的损伤，有时阴性探查胜于危险的延误治疗［3］。但此时须以“伤后持续剧烈腹痛，腹膜炎症状逐渐加重”等为其探查指征(如病案3)。对于腹膜炎症状逐渐减轻者则可以进一步观察，因为有的烧伤合并腹部冲击伤时，会因创伤性刺激出现腹膜刺激症状，但肠管完好无损［1］。
总之，我们要靠详细地询问病史和全面细致地体检去及时发现烧伤时有无合并腹腔脏器和(或)其他脏器损伤；要靠对合并伤所在部位症状、体征的谙熟及辅助检查的准确应用来鉴别是何种脏器何种性质的损伤；要靠对烧伤合并其他损伤患者何时何种病症是要解决的关键的把握，来尽量选择最佳的治疗方案。
【参考文献】
1 王正国.冲击伤救治的现代认识.人民军医，1994，7：8-9.
2 王玉山，于振邦.45例烧伤复合伤的治疗分析．中国危重病急救医学，2003，4；15(4)：241.
3 魏明.外伤性小肠损伤54例分析．临床外科杂志，2002，10(4)：35-236.
4 刘海燕，冯向阳.腹部外伤155例诊治分析．中国实用外科杂志，1999，19(3)：412-413.
5 薜建设，王敦德.急诊超声检查在闭合性腹部损伤中的应用.中华创伤杂志，1999，15：439.
6 李庆升.重症复合伤126例的首诊救治.中国冶金工业医学杂志，2004，21：2：117.
7 林哲，杨明.闭合性肾损伤63例诊治体会.河北医药，1999，21；2：117.
8 王海军，蔡宝仁.36例重度烧伤冲复合伤的临床救治.中华烧伤杂志，2000，10；16（5）：317.
