【关键词】 小柴胡汤
［关键词］ 小柴胡汤; 多虑平; 恶劣心境
Clinical observation on treatment of dysthymia with combined use of Xiaochaihu Decoction and doxepin
KEY WORDS Xiaochaihu Decoction; doxepin; dysthymia
恶劣心境是常见的抑郁障碍，在综合医院就诊患者中约占5%［1］。患者不但承受抑郁情绪的折磨，同时还伴有躯体痛苦和社会功能障碍。虽然抗抑郁剂治疗有肯定疗效，但其副作用限制了使用。2000年9月～2003年3月，笔者用小柴胡汤合多虑平治疗恶劣心境34例，取得了很好的临床疗效，并进行了对照观察，兹报道如下。
1 资料与方法
1.1 入选标准 病例来自保定市第二医院心理门诊，均符合中国精神障碍分类与诊断标准中关于恶劣心境的诊断标准［2］：（1）持续存在心境低落；（2）社会功能轻度受损；（3）自知力完整或较完整；（4）持续时间≥2年，其间很少有持续2个月的心境正常间歇期；（5）非躯体病或精神活性物质导致的直接后果，也非精神分裂症及其他精神障碍的附加症状；非其他各型抑郁；非抑郁性人格障碍。首次（基线）汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale, HAMD)［3］前17项评分≥17分。除外青光眼者、前列腺肥大者、孕产哺乳者和有自杀危险者，除外既往多虑平过敏、足量足疗程无效者。
1.2 一般资料 共68例，按就诊顺序分层随机法分为治疗组和对照组各34例。治疗组男13例，女21例；平均年龄（36.8±13.2）岁，平均病程（29.4±14.5）月；对照组男15例，女19例；平均年龄（38.1±13.8）岁，平均病程（30.2±13.4）月。两组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05）。
1.3 治疗方法 入组者进行药物清洗2周，剔除清洗后HAMD减分率≥25%者，开始为期8周的治疗。治疗组服用小柴胡汤，处方：柴胡12 g、黄芩3 g、人参6 g、甘草9 g、半夏6 g、生姜3 g、大枣6个（劈破）。口干苦者减半夏，人参增至9 g，加栝楼根12 g；便秘者减半夏，加大黄3 g、栝楼1枚、枳实9 g、芍药9 g；阴虚火旺者加熟地黄24 g、生地黄20 g、山栀6 g、百合9 g、丹皮9 g。水煎服，１剂/d。同时口服多虑平，25～100 mg/d，分2次服用。对照组单纯服用多虑平，100～150 mg/d，分2～3次服用。两组患者观察期间不合用其他精神药品、心理治疗、电抽搐和其他疗法。
1.4 检测项目 于治疗前及治疗结束时进行血尿常规、血生化、心电图和胸透检查。
1.5 疗效评定 HAMD评分于治疗前及治疗第2、4、8周末由2名专科医师盲法测评（一致性Ｋappa=0.88），比较减分程度，记录不良反应。治疗结束时采用四级临床疗效标准评定［3］：（1）HAMD评分≤7分，减分率［（治疗前评分―治疗后评分）/治疗前评分×100%］≥75%，症状完全或基本消失为显效；（2）HAMD≤10分，减分率≥50%，症状有肯定进步或部分消失为有效；（3）HAMD≤14分，减分率≥25%，症状略有减轻为进步（稍有效）；（4）HAMD≥15分，减分率<25%，症状毫无减轻或恶化为无效。
1.6 统计学方法 数据以x±s表示，采用SPSS 11.0软件进行计算机分析处理。
2 结果
2.1 疗效观察 所有患者治疗前后理化检查未见异常。治疗组完成34例；对照组完成33例,1例因不耐受排尿困难于第11天脱落，不计入统计处理。治疗组显效12例（35.3%），有效13例（38.2%），进步3例（8.8%），无效6例（17.6%），总有效率82.3%；对照组显效8例（24.2%），有效10例（30.3%），进步8例（24.2%），无效7例（21.2%），总有效率78.8%。治疗前两组患者HAMD评分比较无统计学意义，治疗后2、4、8周HAMD评分治疗组较对照组明显下降（P<0.05或P<0.01），见表1。
2.2 副反应观察 两组患者均有口干、多汗、便秘、困倦等不适表现，但对照组较明显且持续时间长。另对照组有3例出现视物模糊，其中1例因排尿困难放弃治疗。见表2。
表1 两组患者治疗前后HAMD评分比较（略）
注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01
表2 两组患者治疗中不良反应比较（略）
注：与对照组比较，**P<0.01
3 讨论
恶劣心境在中医属“郁症”范畴。为郁怒、思虑、悲哀和忧愁七情所伤，致肝失疏泄、脾失运化、心神失常、气机郁滞、脏腑阴阳失调。治当疏气机、解肝郁、安心神、调脾胃。小柴胡汤是经典和解剂。现代药理研究表明［4］，柴胡含柴胡皂苷和生物碱，有镇静镇痛和保肝利胆作用，小量柴胡粗皂苷能使大鼠心率减慢；黄芩含黄芩素、黄芩苷，其煎剂有镇静和保肝利胆作用；人参含人参皂苷，调节中枢神经系统兴奋过程和抑制过程的平衡，人参皂苷Rg1和Rb1可改善记忆，抗心肌缺血缺氧；甘草益气健脾，含甘草酸缓和药性减轻副反应，有抗利尿作用；半夏含谷氨酸与β氨基丁酸，有降眼压作用，能使动物肾上腺素性心动过速转为窦性心率；配伍姜枣的益气安神，诸药合用共奏平缓心烦不安、抑郁情绪和伴随的诸多躯体不适之功，以达缓解恶劣心境的目的，同时可拮抗部分多虑平的抗胆碱能和心血管副作用。
有关恶劣心境的单胺类神经递质学说认为：在中枢5羟色胺功能低下的基础上，去甲肾上腺素低下出现抑郁［5］。三环类抗抑郁药能阻断突触前5羟色胺和去甲肾上腺素摄取起治疗作用；而阻断突触后Achm、α和β受体与副作用关系密切［5］。多虑平属于三环类抗抑郁药，其对各型抑郁障碍包括恶劣心境有肯定疗效，但不良反应多，尤其是大剂量应用副作用更明显。配合小柴胡汤则减少了多虑平用量，减轻了不良反应，增加了耐受性和治疗依从性，本观察表明总有效率明显优于单用多虑平的对照组，显示了小柴胡汤合多虑平治疗恶劣心境的优势，有较好的临床应用前景。
［参考文献］
1 Steiner M, Bell B, Browne G, et al. Prevalence of dysthymic disorder in primary care［J］. J Affect Disord, 1999, 54(3): 303308.
2 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［M］.第3版.济南：山东科学技术出版社，2001. 8990.
3 张明园主编.精神科量表评定手册［M］. 长沙: 湖南科学技术出版社, 1993. 122127, 152.
4 雷载权, 张廷模主编.中华临床中药学［M］. 北京: 人民卫生出版社, 1998. 438345, 12891635.
5 沈渔主编.精神病学［M］. 第4版. 北京: 人民卫生出版社, 2001. 429, 685.
