【关键词】 慢性重症肝炎；肝硬化；自发性细菌性腹膜炎
［摘要］ 目的 探讨慢性重症肝炎和肝硬化患者并发自发性细菌性腹膜炎的临床特点、感染细菌的种类以及临床转归情况，从而使今后在临床中对此类患者能早发现、早治疗，以减少相关危险因素，提高生存率。方法 对我院感染内科1992年1月～2005年12月住院的慢性重症肝炎和肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者68例的临床资料进行回顾性总结、分析。结果 本组68例患者中，大多数患者感染中毒症状不明显，腹膜炎体征不典型。以腹胀明显或加重，腹水短期增多，利尿治疗效果差为主要临床表现。腹水常规检查：有42例（61.76%）腹水白细胞总数达0.5×109/L以上，56例（82.35%）腹水多形核白细胞（PMN）比值达50%以上；外周血象：有10例（14.71%）白细胞总数达10×109/L以上，36例（52.94%）多形核白细胞（PMN）比值70%以上；腹水细胞培养：62例做培养，阳性8例（12.9%），其中5例（62.5%）为大肠埃希菌；血细菌培养：32例做培养，阳性3例（9.38%），其中2例（66.6%）与腹水一致均为大肠埃希菌。68例中，治愈25例（36.77%），好转20例（29.41%），死亡23例（33.82%），死亡原因主要为肝肾综合征，其次为上消化道出血及肝性脑病。结论 慢性重症肝炎和肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者感染中毒症状不明显，腹膜炎体征不典型，以腹胀、腹水增多、利尿治疗效果差为腹膜感染主要表现。临床诊断要结合腹腔穿刺腹水常规检查、腹水细菌培养及外周血常规检查及血培养等综合分析。其中腹水中的白细胞总数、多形核白细胞比值及外周血多形核白细胞比值为确诊自发性细菌性腹膜炎的较可靠参数。腹水及血的细菌培养阳性率均低，但培养出的病原菌均以大肠埃希菌为主。慢性重症肝炎和肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者预后差，病死率高（23/68，33.82%）。提示：积极治疗原发肝病及并发症，早确诊、早治疗自发性细菌性腹膜炎是降低相关危险因素，提高重症肝病及晚期肝病患者生存率的关键。
［关键词］ 慢性重症肝炎；肝硬化；自发性细菌性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎是慢性肝病的常见并发症，是慢性肝病发展恶化的诱因，直接影响预后，故此，本文对其临床特点，病原菌种类及诊治过程，转归状况给予分析、总结。旨在今后于临床中能早预防、早诊断、早治疗，以降低相关危险因素，提高治愈好转率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 68例慢性重症肝炎和肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者均为我院感染内科1999年1月～2005年12月住院患者。其中慢性重症肝炎20例，失代偿期肝硬化48例；男59例，女9例；年龄23～82岁，平均46.5岁。
1.2 诊断 慢性重症肝炎和肝硬化的诊断标准参考2000年全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准［1］。自发性细菌性腹膜炎的诊断标准参照1988年全国腹水学术讨论会共识中的诊断标准［2］，并结合临床及外周血常规多形核白细胞的比值而诊断。
1.3 治疗方案 常规治疗：（1）护肝解毒治疗，依患者具体情况选择相关药物；（2）加强支持治疗，提高免疫力，可静脉输入血浆、白蛋白、丙种球蛋白、补充足够热量等，但输注速度要慢，以免增加门脉压力，引起不良后果；（3）注意水电解质，酸碱平衡的调节；（4）保护胃肠黏膜，预防出血倾向；（5）适当的利尿治疗；（6）相应的对症治疗等。抗感染治疗：根据患者临床情况选择两种抗生素联合治疗。若做腹水或血细菌培养阳性者，则依据菌株的种类及药敏结果，选择相应敏感的抗菌药物治疗。一般选用头孢三代联合喹诺酮类，或联合氨基苷类治疗，连用10～14天。在积极抗菌治疗的同时，注意预防真菌感染的发生，做好口腔护理及相关检查的监测。
1.4 疗效判断 治愈：症状、体征明显好转，腹水消退，肝功能各项主要指标明显改善，病原菌阴转。好转：症状体征改善，腹水无增加或较原来减少，腹水检查各项指标好转，肝功能指标稍改善。无效：症状体征无改善或加重，腹水无减少或增加，腹水检查指标无变化或恶化，肝功能较原来恶化。
2 结果
2.1 主要临床表现 发热28例（41.18%），腹胀65例（95.59%），腹痛25例（36.76%），腹部轻度压痛、反跳痛30例（44.12%），下腹坠胀便意感26例（38.24%），腹水短期增多、利尿治疗效果差48例（70.59%），感染中毒休克1例（1.49%），上消化道出血9例（13.24%），肝性脑病8例（11.76%），肝肾综合征11例（16.18）。全组患者均有不同程度的慢性肝病症状、体征及不同程度的肝功能异常改变。
2.2 实验室检查 68例均常规腹腔穿刺抽取腹水做常规检查，其中腹水白细胞总数达0.5×109/L以上者42例（61.76%），腹水多形核白细胞比值达50%以上者56例（82.35%）。有62例做了腹水细菌培养，其中阳性者8例（12.9%），8例中大肠埃希菌5例，克雷伯杆菌2例，肠球菌1例。有32例做了血细菌培养，其中3例阳性（9.38%），2例与腹水细菌培养一致，均为大肠埃希菌，另1例为克雷伯杆菌。外周血常规：白细胞总数达10×109/L以上者10例（14.71%），多形核白细胞比值达70%以上者36例（52.94%）。
2.3 转归 本组68例，治愈25例（36.77%），好转20例（29.41%）。死亡23例（33.82%），主要原因为肝肾综合征（11例），其次为上消化道出血（6例）及肝性脑病（5例），1例为感染中毒休克所致。
3 讨论
自发性细菌性腹膜炎是慢性重症肝炎、肝硬化的常见并发症，致病菌多为肠道条件致病菌，一般正常状况下这些菌群只寄生在肠道内，不会引起病变，但慢性肝病者营养状况不良，胃肠功能紊乱，解毒功能下降，加上长期的体能消耗，自身免疫功能低下，尤其是慢性肝病伴有腹水者，常有肠道动力的改变［3］，细菌过度生长和肠壁通透性增加导致肠道菌群易位，进入腹腔引起感染，即自发性细菌性腹膜炎。本组病例检出的病原菌以大肠埃希菌为主，也证明了上述观点。
本组大多数患者腹膜感染中毒症状不明显，腹膜炎体征不典型，大多数患者以腹胀、短期内腹水增加而利尿效果差为主要临床表现，因而易被原发肝病的临床表现所掩盖，易被临床忽视而致漏诊、误诊，延误治疗。所以在诊治慢性重症肝炎和肝硬化患者过程中，如腹胀加重，腹水增多，用原发肝病的常见原因不易解释者，应考虑存在原发性细菌性腹膜炎的可能，须做相关检查，以尽早确诊、及时治疗。
本组因自发性细菌性腹膜炎临床表现不典型，确立诊断有赖于腹穿腹水常规检查、腹水培养、外周血检查等而确诊。本组腹水白细胞总数达0.5×109/L以上者42例（61.76%），多形核白细胞比值达50%以上者56例（82.35%），外周血多形核白细胞比值达70%以上者36例（52.94%）。从上述三项指标分析表明其可为确诊自发性细菌性腹膜炎的主要实验室参数。但往往因腹水稀释，及（或）患者长期卧床，腹水中的有形成分下沉而影响腹水的细胞检出数及腹水细菌培养阳性率。故此，腹腔穿刺操作前，对少活动及（或）长期卧床者应在叩击腰背部或多变换体位后再行腹穿操作，可能会提高腹水细胞检出数据及细菌培养阳性率。
从转归状况分析，本组患者治愈、好转率低（45/68，66.18%），死亡率高（23/68，33.82%），主要死亡原因为重症肝炎、肝硬化的并发症。其中肝肾综合征为首位，其次为上消化道出血，肝性脑病。而自发性细菌性腹膜炎可加重原发肝病，诱发其他并发症的发生或加重。所以临床中若能早发现、早确诊、及时给予正确的治疗，对减轻原发病，减少并发症的发生发展，提高患者的生活质量，改善预后，提高救治成功率有重要意义。
［参考文献］
1 2000年全国病毒性肝炎学术会议修订.病毒性肝炎防治方案诊断标准.中华传染病杂志，2001，19：56-62.
2 王艳梅.程留芳.食道静脉曲张硬化治疗后细菌性腹膜炎3例临床分析.中国实用内科杂志，2004，24（8）：488.
3 贾杰.肝硬化腹膜感染的治疗.临床肝胆病杂志，2004，20（2）：6.
