作者：黄剑涛，朱长耀，曾志宏
【关键词】 肠套叠；空气灌肠；手法复位；儿童
［摘要］目的：探讨小儿肠套叠空气灌肠手法辅助复位的方法、作用与注意事项。方法：9例在单纯空气灌肠复位效果欠佳时，采用手法按摩、推压及全腹十指按压。结果：8例成功复位，未出现复发及穿孔，1例改用手术治疗。结论：手法复位能压迫鞘外肠系膜来固定套鞘、套头，能推动套头以增加脱套动力，能改善局部肠管血液循环，缓解套入部痉挛、水肿、粘连，降低脱套阻力［可有效提高复位成功率。
［关键词］ 肠套叠；空气灌肠；手法复位；儿童
肠套叠指一段肠管套入邻近肠管，是婴幼儿肠梗阻最常见的原因。本文回顾性分析了近5年两院诊治的37例小儿急性肠套叠，其中32例首选空气灌肠复位治疗，9例在单纯空气灌肠复位效果欠佳时，采用手法辅助复位。现对手法复位的方法、作用及注意事项加以探讨。
1 临床资料
本组收集了2001年5月至2006年4月两院采用空气灌肠手法辅助复位9例。男6例，女3例。年龄5个月～6.7岁。临床表现：起病急，均有阵发性哭闹、腹痛、呕吐。4例有血便，3例有低烧，2例有上呼吸道感染症状。发病4 h～31 h到放射科就诊，手法辅助复位前均采用过单纯空气灌肠复位。套叠类型：回结型6例，回回型2例，回回结复套型1例。
2 适应证的选择与治疗方法
2.1 适应证 发病48 h内，全身情况较好，腹部压痛不明显，无严重肠梗阻、腹膜炎、肠坏死征象者，空气灌肠气压达到15 kPa，未能成功者。可采用手法辅助。
2.2 治疗方法 术前6542肌肉注射，5 mg/次～10 mg/次，及10%水合氯醛5 ml直肠内灌注。由肛门插入Foley氏管，在透视下注气，气压为10 kPa～15 kPa。当空气灌肠整复套头受阻于回盲瓣区时，在保持气压的情况下，实施手法辅助复位。首先用左手放于套头上方腹壁轻柔地朝外下(逆时针方向)按摩3 min～5 min，再以一手深压套头内侧固定套头，另一支手沿套头退缩方向缓缓的用力推动。如不成功，且患儿一般情况良好，可用双手十指分开按压全腹部，朝套头退缩方向持续缓和用力，持续3 min～5 min。以上两种方法可间隙使用，但要防止长时间的整复损伤套头及过量的放射损伤。
3 结果
6例回结型及1例回回型肠套叠套入头在退缩至回盲瓣区时较长时间停留，采用手法体位局部按摩推压，4例在15 min成功，1例效果欠佳改用全腹十指按压2次后套入头顺利通过回盲瓣，成功复位。1例术后肠粘连复位成功3 d后复发肠套叠，再次手法复位成功。1例回回结复套型经过20 min的努力，出现“回缩征”，改用手术治疗，并证实术前诊断。对复位成功的病例留观24 h及随访，未见有不良反应及并发症。
4 讨论
4.1 手法辅助复位适应证的选择 空气灌肠整复小儿急性肠套叠是一种简便、无创伤、效果显著的诊治方法，可避免手术而至的创伤与并发症，但有时会导致肠穿孔。刘立炜等研究认为：正常肠管可承受26.6 kPa的压力，但肠管一旦坏死4 kPa的压力也可导致穿孔［1］，同时手法辅助外力作用于坏死肠管，可加速穿孔［2］ 。通常少用手法辅助，以免发生肠穿孔［3］ 。因此要严格掌握适应证的选择，做好知情选择与术前同意签字。在术中出现特殊情况，应及时选择手术治疗。本组1例发病31 h，临床症状较轻，经过20 min的复位，效果欠佳，出现“回缩征”(放气后套入部复又增大，退至原套入部位)，及时改用手术治疗，术后显示为回回结型肠套叠，套入部位已有局部坏死。
4.2 手法探讨与体会
4.2.1 手法按摩推压的作用 改善局部肠管血液循环，缓解套入部痉挛、水肿、粘连;推动套头以增加脱套动力;双手十指按压可减轻空气对肠壁的压力作用，防止穿孔，并可压迫鞘外肠系膜来固定套头有利于更好地将力作用在套头上;能减少复套的发生率。
4.2.2 手法按摩推压的体会 本组8例，或原发或空气灌肠后套头受阻于回盲瓣，回盲瓣成为套叠的鞘部。由于回盲瓣口比肠腔直径要小，且张力较高，致使套头在此段最难通过。首先用左手放于套头上方腹壁轻柔地朝外下(逆时针方向)按摩3 min～5 min，以改善局部肠管血液循环，缓解套入部痉挛、水肿，及降低回盲瓣口的张力(也可同时使用6542肌肉注射，每次5 mg～10 mg)。然后，在保持肠腔内气压的情况下，以一手深压套头内侧固定套头，一手压迫套头前端朝其退缩方向缓慢推动，推动时两手用力，不可长时间、反复、多次进行。如不成功，可改用双手十指按压患儿全腹部，沿套头向外下稍稍用力。
4.3 空气灌肠手法辅助复位的手法在B超监视下水压灌肠复位法中的应用前景 空气灌肠复位法是目前最常用和有效的方法。随着超声技术的发展，B超监视下水压灌肠复位法得到推荐，也取得了95%的复位成功率［4］ ，而且可避免X射线的影响，有很好的应用价值。空气灌肠手法辅助复位的手法在B超监视下水压灌肠复位中应该具有同样的效果，值得认真的探索与总结。
4.4 总结 手法按摩推压能有效地提高空气灌肠的复位成功率及复套的发生，但应注意以下几点：严格掌握适应证，充分做好术前准备，一定要做好知情选择与术前同意书；在术中应认真观察，出现“回缩症”等特殊情况时应及时改用手术治疗；按摩推压要轻柔，用力方向要准确，沿套头退缩的方向缓缓用力。
参考文献：
［1］ 刘立炜.小儿肠套叠非手术治疗的现代观［J］.影像诊断与介入放射学，1992，1：70.
［2］ 宋鹤飞，张超，沈忠，等.小儿肠套叠空气整复应慎用6542［J］.中华放射学杂志，1992，26：130.
［3］ 徐英.实用儿科放射诊断学［M］.北京：北京出版社，1999：608.
［4］ 吴梓梁.小儿内科学［M］.郑州：郑州大学出版社，2003：1893.
