中图分类号：R197.3 文献标识码：A
文章编号：1674-9944（2013）01-0202-05
1 引言
“看病难、看病贵”是群众最为关心的问题，目前中国80%的医疗资源集中在城市，政府对医疗卫生服务投入的80%又投向了城市，农村仅得到20%，农村居民却又占据我国总人口的70%左右。我国县、乡、村三级医疗服务系统的能力差，迫使基层的患者向城市公立医院集中，使大医院从挂号到就诊、检查、化验到取报告都要排队，造成看病难。同时，由于国家财政对医院投入不足，很多医院的财政拨款还不足以支付医务人员报酬，医院则购进价格较贵的药品，利用药品的差价给员工发工资奖金，形成“以药养医”的局面。医务人员报酬的高低跟业务收入挂钩，促使医院对患者采取多开药、开贵药、过度检查和治疗等医疗手段，增加患者开支，提高医院收入，造成看病贵。
公益性曾经是中国医疗卫生体制的核心，1959年11月，卫生部在陕西稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农民通过互助共济、共同抵御疾病风险的农村合作医疗制度。“合作医疗”（制度）与农村“保健站”（机构）及数量巨大的“赤脚医生“队伍（人员）一起，成为解决我国广大农村缺医少药的三件法宝，成为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得最大健康收益”的“中国模式”。
改革开放后，伴随计划经济向市场经济转变，中国原有的医疗保障体系发生了变化。伴随农村家庭联产承包责任制的推行，农村集体经济的解体，农村合作医疗失去了赖以生存的基础，其覆盖率由20世纪70年代末的90%减低到1989年的4.8%，自费医疗再次成为农村占主导地位的医疗制度。2000年6月，世界卫生组织在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，该组织得出的一个令人极为震惊的结论是，中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名188位，倒数第4，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家！2003年，中国拥有各种医保的人减少到15%左右，且主要集中在城市。由于缺少疾病风险的分担机制，城乡居民因病致贫、因病返贫的现象时有发生。2003年的非典疫情暴露了中国医疗卫生体制尤其是公共卫生体系建设的问题，促使中国政府对医疗卫生体制、疾病控制体系建设重新审视。
2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》公布，新一轮医药卫生体制改革进入全面实施阶段。在占世界人口1/5的中国推行以公益为导向的医疗改革，是一项前所未有的挑战。由国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》显示，2011年，中国城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过12亿人，其中参加新农合的人口8.32亿人，覆盖率达95%以上，中国已经建立起世界上最大的医疗卫生保障网。当然，中国目前的医疗卫生保障网还只是广覆盖、低水平的保障，对于缓解大病患者因病致贫、因病返贫的作用仍然很有限。国际权威医学杂志《柳叶刀》2011年3月刊发的文章显示，2011中国灾难性医疗支出的发生比例为12.9%，即1.73亿中国人因大病陷入困境。
2 新疆新型农村合作医疗制度现状
2.1 国外医疗卫生支出情况
目前国外医疗卫生事业发展水平总体上高于我国。
（1）从医疗卫生投入水平上，发达资本主义国家投入水平绝对值和相对值远远高于我国。从2007年《世界银行WDI数据库》报告中看出：美国人均卫生费用为7285美元，医疗支出占国内生产总值的15.7%；德国人均卫生费用为4209美元，医疗支出占国内生产总值的10.4%；英国人均卫生费用为3867美元，医疗支出占国内生产总值的8.4%，远远高于中国人均卫生费用109美元，中国医疗支出占国内生产总值的4.3%。世界人均卫生费用为809美元，世界平均医疗支出占国内生产总值的9.7%。
（2）从医疗卫生服务水平上，发达资本主义国家服务水平也高于我国，如欧美国家，20世纪70年代就提出以人为本的医学模式，从单纯的生物疾病治疗模式，发展到生物-人-社会疾病治疗模式；治疗范围从疾病治疗发展到心理咨询、健康保健等。
（3）总体上医疗技术水平明显高于我国。在欧美发达资本主义国家，终末期器官衰竭治疗技术日益精湛，肿瘤等慢性病的综合性治疗手段日益完善，这些都使病人的寿命明显延长。
（4）从医疗卫生从业人员的素质上，发达资本主义国家从业人员的素质也高于我国，如欧美国家，医学教育模式与我国不同，普通大学毕业后，再读医科5～8年，毕业后自行找实习医院，要担任住院医师3～5年，进行严格的规范化培训，才能申请担任专科医师（表1）。
目前，国际上认为存在3种比较有代表性的社区卫生服务发展模式：以英国为代表的国家经营管理模式，以美国为代表的私营为主体的经营模式，以德国、日本、澳大利亚、加拿大等国为代表的国家计划管理、私人提供服务的经营模式。在英、法、德、美等国，使用基层社区医生做社会卫生保障系统的“守门人”，只有经他们转诊才可利用大医院的专科服务。
国外在农村或社区卫生服务发展成功的经验有以下方面。 （1）政府十分重视社区卫生服务工作，政策上予以支持，财政上给予保障。社区和医院间双向转诊通畅，完整的基层网络体系承担了大量的常见病、多发病的防治工作，起到了病员分诊作用，基本上形成了“小病在社区，大病进医院”的格局。
（2）规范的、高水平的社区卫生服务可以在各种保险制度下得到合理补偿。完善的医疗保险制度是社区卫生服务的重要支撑。
（3）建立了高水平的全科医生队伍和培养模式。家庭医生被认为是卫生服务系统的“守门人”，是社区卫生服务功能得以实现的关键。而“守门人”角色功能的体现需要制度保证，这就是家庭医生首诊制。高素质的社区卫生服务人员成为各国社区卫生服务质量的重要保证，同时也为确立全科医生首诊制度奠定了基础。实行家庭医生首诊制的目的，可避免不必要地使用医院服务，节约卫生资源。
2.2 目前农村医疗卫生存在的问题
（1）新型农村合作医疗制度保障程度较低，虽然新农合医疗的筹资水平，由2003年人均30元提高到2008年的人均100元，但是从总体上看，由于筹资规模较小，其保障程度比较低，难以根本解决和保证农民大病风险。
（2）农村的县、乡、村卫生设施仍比较落后，其中乡镇卫生院中，一级执业医师及执业助理医师短缺，村一级执业助理医师占相关从业人员的12%，农村医疗卫生服务人员的知识水平和素质提高是一个系统工程，周期比较长。
（3）目前，全国范围内结核病、血吸虫病、艾滋病等传染疾病和慢性非传染性疾病依然威胁着农民的健康，特别是一些慢性传染性疾病，在农村人口死因的排序上已经上升成为主要原因。
（4）当前城乡卫生条件差距较大，在某些方面和领域还在继续扩大，以城乡产妇的死亡率为例，2007年农村地区的孕产妇死亡率是城市地区的1.63倍，婴儿的死亡率是城市地区的2.42倍。
目前，卫生部正在试点为缺乏执业医师的乡镇卫生院招聘执业医生，并为农村定向培养卫生人员，由中央财政支持，对中西部22个省（区、市）和新疆建设兵团的乡村两级卫生技术人员开展专项培训。中国已经提出了要到2020年实现“人人享有基本卫生服务”的目标。为建立农村三级卫生服务网络，“十一五”期间，中国已投资约216亿元用于农村医疗卫生设施和服务体系的建设，并把乡镇卫生院上划到县级管理，建立和完善乡村医疗卫生服务的一体化管理。
2.3 新疆新型农村合作医疗制度基本情况
新疆新型农牧区合作医疗基本情况见表2。
2.4 新疆新型农村合作医疗制度的政策影响
根据卫生部、财政部、民政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》和新疆卫生厅、财政厅、民政厅《关于进一步做好自治区新型农牧区合作医疗有关工作的通知》要求，在保持新型农牧区合作医疗制度与财政补助政策和医疗救助制度健康发展，并确保广大农牧民公平享有的基础上，进一步扩大并提升对农牧区居民重大疾病的救治和保障工作，通过新农合、医疗救助、财政补助和社会捐助等各项制度的紧密结合，探索有效的补偿和支付办法，有效减轻参合农牧民罹患重大疾病的医疗负担，切实提高农牧区居民重大疾病的医疗卫生保障水平。
按照安全、优质、有效、价廉和便捷的要求，在自愿申报的基础上，根据技术准入、执业范围及实际救治能力，确定自治区人民医院等12家医院为首批定点救治医院。符合救治条件且具有相应技术准入和诊疗水平的其他自治区级新农合定点医疗机构和地（州、市）、县（市、区）级定点医疗机构也可根据实际情况，积极申报纳入定点救治医院范围。在总结评价自治区“春苗工程”、自治区农牧区儿童白血病医疗保障试点工作和自治区农牧区重度残疾人医疗救助的基础上，结合自治区实际，将农牧区居民乳腺癌、重性精神病、宫颈癌、耐多药肺结核、终末期肾病和艾滋病机会性感染等8类临床路径明确、病程变异小、疗效确切、医疗费用较高、社会广泛关注、经积极治疗预后较好的20组重大疾病（含31个单病种）纳入试点范围并开展以临床路径为基础，按病种付费的重大疾病医疗保障试点工作。开展农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作，是积极探索减轻农牧民重大疾病医疗负担、缓解农牧区家庭“因病致贫、因病返贫”的有效途径，更是一项体现党和政府执政为民、促进社会和谐的“民心工程”。
3 新疆公立医院对新型农村合作医疗制度的支撑与保障
新疆主要年份人口数及构成见表3，2011年新疆公立医院卫生机构、床位、人员数见表4。
根据《新疆主要年份人口数及构成》、《2011年新疆公立医院卫生机构、床位、人员数》、《新疆新型农牧区合作医疗基本情况》等3张表，我们看到2011年末全区人口2208万，其中乡村人口1247万，参合人口1050万，各类卫生机构17412个，其中公立医院11415个，床位125391张，卫生人员167828人，城市公立医院2058个，农村医疗卫生机构15354个。
3.1 新型农村合作医疗制度与支撑体系的关系
新型农村合作医疗的筹资制度与补偿制度是新农合制度的核心，但制度的有效运行必须有赖于制度相关各方因素的相互依存和相互影响。
农民是新型农村合作医疗的服务对象和收益主体；政府是新型农村合作医疗政策和制度的设计者，医保基金的建立和医疗费用的补贴者，新型农村合作医疗管理机构的建立者和监督者；新型农村合作医疗管理机构负责政策和制度的落实，提供服务咨询，医保基金的管理使用、上缴和拨付，负责对医疗机构的监督和管理；医疗服务机构作为基础设施、人员和技术、药品及耗材的提供者，通过医疗机构的平台实现为农民及医疗服务的需求者提供服务，实现市场行为和公益性的统一（图1）。
3.2 新疆公立医院对新型农村合作医疗制度的支撑与保障
新疆卫生事业发展的总体目标是：2015年人均卫生服务经费标准达到60元以上，到2015年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，医疗卫生机构基础设施明显改善，卫生专业技术人员素质得到提高，医疗卫生服务能力明显增强，使各族群众享受到安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。城乡居民期望平均寿命达到73岁，婴儿死亡率下降至20‰，5岁以下儿童死亡率下降至25‰，孕产妇住院分娩率提高至98%，孕产妇死亡率下降至35/10万，政府投入卫生费用占卫生总费用的比例提高到30%以上，个人卫生费用控制在30%以下。 为解决群众“看病难、看病贵”，作为国家层面应加大医疗保障的投入，一是增加对乡镇卫生院卫生经费拨款，二是提高乡镇卫生院人员医疗技术水平，三是推进新农合医疗改革，四是开展农村专项对口支援活动，五是通过大型公立医院的资源优势，政策性地扶持乡镇卫生院的建设和发展。
新型农牧区合作医疗是按照现阶段经济发展水平，实现农村地区统筹医疗，推动人人享有基本医疗卫生服务的保障制度。
城市公立医院和乡镇卫生院之间的最本质的差异就是：医疗资源分配的不公平。公立医院作为连接政府、医保、患者的中心桥梁，应做好财务战略的支撑与保障，主要做法有：建立对口支援的定点乡镇卫生院，建立双向转诊制度，建立定时定期巡回医疗制度，建立定期医院培训制度，依托网络资源实现远程会诊制度。
运用财务杠杆实现制度建设：一是院内设立济困病房，解决低保及新农合患者的床位费，按比例减免检查治疗费，减免药品加成费；二是对于晋升医疗职称的人员完成下乡对口支援任务后，才给予晋升；三是对完成济困病房医疗服务较好的个人和科室给予奖励。
作为新疆大型公立医院，积极落实“万名医师支援农村卫生工程”项目工作，必须坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，为解决“看病难、看病贵”问题采取实实在在有效的保障措施，特别是在财务方面提供支撑和保障。医院主要从医疗资源上给予保障，如病房床位、医护人员及医疗技术、医疗设备及耗材、中西药品、物资材料等。
对于公立医院来说，其主要收入来源不应该是政府投入。政府投入的主要方式应该是政府购买服务，应该是弥补市场不足、矫正市场失灵。根据这一理据，政府在公立医疗机构中的投入重点，应该是农村地区、边远地区以及各类市场不愿提供也无法提供的医疗卫生服务（例如，公共卫生服务、传染病诊治、精神病诊治、职业病诊治等）。大多数地区的大多数公立医院则应该通过提高医术、提高质量、改善服务、降低收费等一系列公平竞争手段，来争取到更多的患者，从而获得更多的跟着患者走的医保资金。让包括财政补贴在内的医保资金跟着患者走，让公立医院通过公平的市场竞争争取患者从而获得更多的收入，更有利于解决“看病难”和“看病贵”的问题。
在公立医院的法人治理结构中，最为关键的是院长的任命机制，并且任何公共服务机构拥有完全的自主人事权，实行全员劳动合同聘任制，有权自主地确定医院员工收入水平和收入结构。公立医院需要建设多大规模的门诊和病房大楼，购买什么样的设备，增加多少病床，取决于顾客的需要。要让县级医院能够开展更多的诊疗业务，有效解决县域居民，尤其是广大农民的“看病难、看病贵”问题。
总之，公立医院作为医疗服务的主体，从管理体制、服务理念、经营机制、医院软硬件的建设等方面都在发生变革，公立医院只有与时俱进，才能适应改革发展，在市场中立于不败之地。
4 结语
面对医疗行业的变革，医院始终要“以人为本”，在满足顾客需求，实现医院价值、员工价值、顾客价值增长方面，合理配置医院内外部资源，实现公立医院的可持续发展。解决群众“看病难、看病贵”，需要政府和医院共同努力，通过制度建设、资源合理配置，改革医院内部运行机制，按照社会发展的要求和医学规律来制定切实可行的方针政策，满足群众对医疗资源的需求。
政府需要解决医疗资源的公平，通过国家法律、政策、制度的宏观调控，合理配置和使用医疗资源，实现人人享有医疗服务保障的目标。
医院作为医疗服务的提供者，必须坚持以人为本，将解决群众“看病难、看病贵”，全心全意为人民服务作为医院工作的根本宗旨，把握人性与技术的平衡，构建和谐医患关系。
