[中图分类号] R783.5[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）06（a）-0162-04
Research progress on relationship between malocclusion as well as orthodontic treatment and psychosocialbehavior
WANG Xu1 WU Chengfang1 LI Yunsheng1 WANG Rui2
1.Department of Stomatology, China Meitan General Hospital, Beijing 100028, China; 2.Department of Stomatology, Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China
[Abstract] With the improvement of living conditions, orthodontic treatment needs of patients with malocclusion is growing. People do not only pay attention to the effect on beauty and function of malocclusion, but also pay more attention to psychological effect resulted from malocclusion and psychosocical behaviour effect of orthodontic treatment. In order to follow the model of “living beings- psychology-social medicine” and provide better treatment for patients with malocclusion and obtain satisfying therapeutic effect, the role of psychological intervention is more and more important in the process of orthodontic treatment. The purpose of this paper is to review the latest relative researches on relationship between malocclusion as well as orthodontic treatment and psychosocial behaviour, and to discuss the domestic further research direction.
[Key words] Malocclusion; Orthodontic treatment; Psychosocial behaviour
错颌畸形是先天因素（遗传及出生前的环境）或后天因素（局部及全身性）所引起的牙颌颅面畸形，不仅影响患者的口颌功能及颜面外观，同时还会不同程度地影响患者的心理健康[1]。随着医学模式由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，医患关系也由以“疾病”为中心转变为以“患者”为中心，正畸患者的心理健康问题愈发受到正畸医生的重视。正畸医生不仅要矫治患者的牙颌颅面畸形，亦需要对患者进行心理干预，改善其社会心理行为，将身心健康作为正畸治疗的最高目标，达到更加满意的治疗效果[2]。近年来，心理学研究在口腔正畸领域里愈显重要，国内外学者进行了大量的相关研究，本文就错颌畸形与正畸治疗对患者社会心理行为的影响进行了回顾与总结。
1 错颌畸形患者的社会心理行为概况
1.1 心理行为的概念
心理行为是指有机体根据各自的认知水平、人格特点及阅历经验对各种内外环境刺激所产生的反应活动。由于个体间认知、个性及经历的不同，心理行为的体现方式亦存在一定的差异。限定范围内存在的差异属于正常现象，若超出正常范畴，表现过分激烈或过分迟缓，则为异常现象。心理行为受多方面因素影响，主要包括社会因素、客观环境、主观经验、文化水平、人格特征等。
1.2 社会心理行为的概念
人与动物的根本区别在于人具有社会性，社会因素在个体由自然人成长、发展为社会人的过程中，起到了重要作用，由此衍生出社会心理学。作为心理学的一个分支学科，社会心理学是对人（既包括个体也包括群体）的社会心理和社会行为规律进行系统研究的科学。社会心理行为是指个体或群体在特定的社会影响下所做出的内隐及外显的反应，其在社会化进程中发展了自身的心理能力、健全人格及行为方式。
1.3 社会心理行为的影响因素
1.3.1 人格特点差异
人格，亦称个性，它反映了一个人总的心理面貌，是相对稳定、具有独特倾向性的心理特征的总和。它是在长期的社会生活实践中形成、发展起来的，受遗传、环境、教育等因素影响，包括气质、性格、能力、兴趣、爱好、需要、理想、信念等方面内容，人与人之间显著的差别就在于人格。中国版的艾森克人格问卷将人格特点分为以下四类[4]：胆汁质、多血质、黏液质和抑郁质。①胆汁质（神经活动强而不均衡型）：兴奋性很高，脾气暴躁、性情直率、精力旺盛，能以很高的热情埋头事业，但精力耗尽时，情绪容易一落千丈；②多血质（神经活动强而均衡的灵活型）：热情有能力，适应性强、精神愉快、机智灵活，但情绪易改变、注意力易转移，不愿做耐心细致的工作；③黏液质（神经活动强而均衡的安静型）：平静、善于克制忍让，生活有规律有耐久力，严肃认真，但不够灵活、因循守旧，注意力不易转移，对事业缺乏热情；④抑郁质（神经活动弱型）：沉静深含，人缘好易相处，办事稳妥可靠，但敏感易受挫折，孤僻寡断，反应缓慢，不图进取。Al-Omiri等[5]的研究发现，50名成年人错颌畸形患者在正畸治疗结束后的治疗满意程度，与不同的人格特征存在明显的相关性。Barker等[6]对矫治后远期治疗效果的临床研究亦得出了同样的观察结果。
1.3.2 年龄差异
错颌畸形患者就诊的最主要目的是美观需求，在这种意识状态下，儿童、青少年患者和成年患者的心理状态存在很大的差异[7]。Bos等[8]的研究发现，影响正畸治疗态度的关键因素之一是错颌畸形患者的年龄而非性别。
儿童及青少年患者多数由于家长及环境影响而选择正畸治疗，通常为被动配合，存在畏惧、害怕、焦虑等心理[9]；同时儿童及青少年的依从性及自控能力亦相对较差。但就不同发育期的心理状态而言，在矫治依从性方面，青春前期患儿较之青春期患儿具有更加明显的优势，更容易接受并配合正畸治疗；由于青春期患儿正处于由儿童向成年人过渡的时期，存在比较显著的叛逆心理，面临着较多的心理问题，故较青春前期患儿更难于克服由正畸治疗带来的各种不适反应。
成年患者对正畸治疗的认知程度一般较青少年高，主动意识强、依从性较高、配合良好，但成年患者同样具有恐惧和焦虑心理[10]。由于社会因素的影响使他们的矫治心理更加迫切，对矫治结果的期望值也相对更高，其各自不同的社会背景而形成不同的社会心理特点会显著影响治疗效果[11]。一些伴有颌面部畸形的成人患者，需要正畸-正颌外科联合治疗，通常此类患者的心理状态会更加多疑、焦虑、敏感，在正畸治疗中可能需要正畸医生更多的心理关注及干预[12]。在认识这些心理特点的基础上，正畸医生在矫治过程中对患者进行适宜的心理干预，可以达到更加令人满意的治疗结果[13-15]。
2 错颌畸形患者的社会心理行为特点
牙齿、颌骨及颅面存在的畸形及异常关系将严重影响患者的社会心理行为。错颌畸形患者的心理状态明显差于牙列整齐的人群，表现出很多负面情绪，如焦虑、忧郁、敏感等，而且愈严重的错颌畸形，其负面情绪也愈发明显。正畸医生需要全面了解患者的社会背景及心理特点，在治疗中准确把握患者的心理状态，从而达到令人满意的治疗效果。本文从以下几个方面描述错颌畸形患者的社会心理行为特点：
2.1 矫治动机
动机是推动人从事某种活动，并朝一个方向前进的内部动力，是为实现一定目的而行动的原因。一般情况下，错颌畸形患者的矫治动机包括改善外观、改善口腔功能、社会因素三个方面。年龄差异会对患者的矫治动机产生影响：大多数年轻患者的矫治动机以改善牙齿外观和面部形态为主；而中老年患者由于多伴有其他口腔疾患，主要的矫治动机是改善口腔功能，通过正畸治疗来重建咬合、提高咀嚼效率，以提高其生活质量。社会因素方面主要是指改善患者在日常生活、工作、学习中的表现，改善患者的总体社会心理健康状况，提高生活品质等。
2.2 依从性
正畸治疗的疗程较长，患者依从性的好坏直接关系到正畸治疗的效果，成为正畸医生普遍关注的问题。从年龄角度来讲，成人患者的治疗依从性优于儿童及青少年患者。反过来，正畸医生采取的各种治疗措施又会对患者的心理产生影响，从而对患者的依从性产生影响。刘学[16]对比分析了经过半年以上正畸治疗及非正畸治疗成年错颌畸形患者的心理疾患，结果正畸治疗组在焦虑、偏执、抑郁、人际关系等方面与非正畸治疗组相比差异有统计学意义（P < 0.05），证实了正畸治疗同样会对患者产生影响的结论。
2.3 耐受性
青少年错颌畸形患者在正畸治疗中对疼痛及各种不适的耐受性要明显高于成年患者[5]。就正畸治疗时间长短而言，成年患者对此的关注程度明显高于青少年患者，成年患者更希望通过尽可能短的时间来结束正畸治疗。此外，成年患者对矫治过程中的细节及微小变化亦过度关心，对疗程、正畸治疗效果及矫治存在的风险十分关注，经常反复询问。
2.4 治疗期望值
期望值是指个体或群体对实现某目标的概率的估计[17]，其影响因素包括年龄、性别、经济状况及文化素质等。有研究表明，女性错颌畸形患者总体期望值高于男性；成年错颌畸形患者总体期望值高于未成年人，未成年人父母的期望值会对未成年患者的期望值产生影响；已婚错颌畸形患者总体期望值高于未婚者；文化程度差异会产生错颌畸形患者总体期望值的差异，硕士、博士的总体期望值明显高于其他组，高中（中专）、大专及本科三组间相比差异无统计学意义[17]。某些情况下，正畸医生和错颌畸形患者之间的期望值也会存在差异。林珊等[18]经过调查研究发现，正畸医生和成年错颌畸形患者在牙齿美观方面的评分存在显著性差异（P < 0.01）。
2.5 疗效满意度
正畸治疗满意度与错颌畸形患者的人格特征存在明显相关性，正畸治疗前有必要掌握患者的人格特征，以帮助评估疗效满意度。不同个性特点的患者，满意度存在很大差异：理智型患者能够正确认识牙颌颅面畸形的客观存在，矫治中能够与正畸医生良好合作，可获得较高的疗效满意度；精确型患者对颜面美观及口腔功能的恢复存在过高的要求，疗效满意度一般或较差；抑郁型患者多存在牙科焦虑症，敏感脆弱、情绪较不稳定，疗效满意度不佳；冷漠型患者对正畸治疗和矫治效果漠不关心，疗效满意度最差。
3 错颌畸形矫治对患者社会心理行为的影响
3.1 心理干预对患者社会心理行为的影响
正畸治疗中错颌畸形患者的心理呈现动态变化过程，不同的心理问题会对矫治结果产生明显的影响。动物实验证明心理应激会影响牙齿的移动，甚至会影响动物的身体状况[19]，由此提示有必要对接受正畸治疗的错颌畸形患者进行心理干预。
3.1.1 一般性原则
①正畸医师需要具备良好的职业规范，穿戴整洁、态度和蔼亲切、技术规范娴熟；②建立良好的医患关系，充分有效地与患者进行沟通，准确掌握患者的心理变化；③为患者提供舒适整洁的就医环境，营造轻松愉悦的就诊氛围。
3.1.2 个性化原则
主要是指通过良好地与患者沟通交流，评估分析患者的基本信息（家庭背景、成长环境、个性特征、文化程度及心理状况等），有的放矢地针对不同特点的患者进行个性化的心理干预。这种方式可以将错颌畸形患者的心理状况调整到最好状态，有利于提高正畸治疗效果并尽可能缩短正畸主动矫治的时间。
3.1.3 心理干预方法及影响
矫治前，需要充分了解错颌畸形患者的就医目的，对于要求过高的患者，需要特别注意，沟通困难的患者最好不要急于开展正畸治疗。Desforges等[20]研究表明，正畸治疗前向患者交待正畸治疗过程中会出现的各种情况、正畸医生与患者之间的良好沟通，对将来的正畸治疗有十分重要的意义。
矫治中，正畸医生需要时常关注患者的心理变化，积极与患者进行沟通，对存在心理问题的患者及时进行心理干预。常用的正畸心理干预方法有以下4种[21]：
3.1.3.1 教育性心理干预是指对患者进行健康教育、心理疏导。正畸认知教育在正畸治疗过程中极为重要[22]。教育性心理干预可以使青少年患者在正畸治疗过程中减少焦虑和恐惧，更好地配合医生进行治疗[23]。对于成年患者，可以借此调整其心理状态，充分认识正畸治疗，降低过高的期望值并消除疑虑，使正畸治疗过程变得轻松愉悦。
3.1.3.2 认知-行为心理干预是指通过改变患者的思维和行为来改变不良的认知，消除患者的不良情绪。近年来认知-行为心理干预在临床医学中的应用愈来愈多。对于伴有体像障碍的口腔正畸患者，通过干预，可以改善其认知偏差和心理健康水平，对正畸治疗起到积极作用[24]。同时，认知-行为心理干预对于成人正畸患者的牙科焦虑和社交焦虑有较好的改善作用[25]，还可以有效降低治疗过程中的疼痛感受[26]。
3.1.3.3 分散注意力心理干预是指通过一些行为方法使注意力从一种刺激或体验移开并转向另一种刺激。对固定矫治的儿童采取一系列分散注意力的方法可以有效降低正畸治疗过程的疼痛感[27]。对重症监护患者的研究发现，采取音乐疗法分散其注意力，可以缓解患者的疼痛感及焦虑心理[28]。
3.1.3.4 集体式心理干预是指将患者集合在一起，对其进行一系列的集体训练、集体教育和心理疏导。正畸治疗中常用的是模范教育及家庭式干预。通过对青少年患者进行家庭式干预，可以明显提高其配合能力，龋齿及牙龈炎的发生率亦明显下降[29-30]。与其研究结果相一致，对青少年患者进行集体式心理干预，可以明显提高正畸治疗效果[31-33]。
矫治后，进入保持阶段。一般情况下，主动矫治结束后，患者的心理到行为均已进入放松状态。此时，特别重要的是正畸医生需要对矫治结束的患者强调保持的重要意义，特别对要求过高的患者需要反复说明佩戴保持器的重要性，确保维持良好的矫治结果。
3.2 正畸治疗对患者社会心理行为的影响
正畸治疗对患者的社会心理行为是否存在影响，正畸治疗是否可以改善患者的自我认知，增强患者的自信心，目前尚存在争议。
3.2.1 正畸治疗对患者社会心理行为的影响不明显
一项长期研究表明，即使正畸治疗后错颌畸形患者对其牙颌颅面的美观及功能的恢复均十分满意，然而与正畸治疗前相比，正畸治疗对患者的自信及认知水平的影响及提高没有明显变化[34]。Kenealy等[35]长达20年的纵向调查结果表明，虽然经历过正畸治疗的青少年患者均更加满意其矫治后的牙齿排列及颜面美观，但青少年时期是否接受过正畸治疗对其成年后的自信心、生活质量及心理健康均没有明显影响。
3.2.2 正畸治疗对患者社会心理行为的影响具有正面性
Klages等[36]在研究中采用常规口腔健康检查并展开相关问卷调查，结果表明，存在牙颌颅面畸形以及对自身牙齿整齐度及颜面美观不自信的患者，与牙齿排列整齐、容貌外观较好的群体相比，口腔卫生环境的维护相对较差，此类患者会出现逃避牙科检查的情况，对可能反映其较差的牙齿美观性的行为都会尽量避免。此研究结果提示此类错颌畸形患者不仅对自身存在牙齿缺陷的事实不愿正确面对，同时对自身牙列及颜面美观的认可与否会明显影响他们在日常生活中的行为。另有临床研究发现，在青少年时期未接受过正畸治疗的患者与接受过正畸治疗的同龄人相比，社会活动中更容易受到身体、心理及社会等各方面因素的不良影响[37]。
4 结语
正畸治疗是一个漫长的过程，正畸医生不但要有精湛的矫治技术、高度的责任感，还要正确认识错颌畸形患者的心理行为特点及变化。在改善和恢复患者容貌美观和口颌功能的同时，还要对患者存在的各种心理问题进行心理辅导及干预，以求达到医生与患者、美学与心理学的辩证统一，全面改善患者的身心健康及功能。目前对错颌畸形患者社会心理行为的研究范围比较广泛，涵盖了不同年龄、不同性别及不同类型的正畸患者，涉及到正畸治疗的各个阶段。然而，对错颌畸形患者心理行为的研究方法还比较单一，对正畸临床的指导作用比较局限，医学、心理学及社会学等多学科联合进行的综合研究尚少，还有待于进一步深入研究。
