中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）26-0088-02
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症之一，在第一次出血后，70%的患者会出现再次出血，是消化道出血死亡率最高的一种疾病[1]。胃镜下食管静脉套扎术（EVL）是目前国内外推荐治疗食管静脉曲张的有效方法之一，笔者所在科室近年来为减低患者食管静脉曲张破裂出血的发生率，采取了预防性的食管静脉曲张套扎术，提高了患者生命健康质量。在整个过程中，通过有效的护理配合，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年9月-2014年3月在笔者所在科室行食管静脉曲张套扎术患者10例，其中男7例，女3例，年龄33～62岁，平均（44.5±7.8）岁。10例诊断均为肝硬化，胃镜检查为食管静脉曲张重度，既往无破裂出血史。
1.2 方法
1.2.1 术前先行常规胃镜检查术，明确食管、胃底静脉曲张的位置、数量、曲张的程度。
1.2.2 操作方法 采用内镜下Saeed MBL-6-F多连发套扎器进行套扎，根据前一次胃镜检查结果，确定静脉曲张部位，将其部位吸入到发射管中，保持持续吸入状态，顺时针旋转多连发套扎器手柄，使套扎圈释放，扎住曲张静脉根部，套扎的静脉成紫红色球部。套扎顺序为自下而上螺旋式逐一套扎。
1.3 护理配合
1.3.1 术前护理 （1）心理护理。对于身体侵入性操作患者都存在一定的恐惧心理，患者紧张、忧虑等负性情绪会导致生理应激，这种应激易引起患者心率增快、血压升高等，造成患者检查过程中容易出现不适感。为患者提供个性化护理，检查前进行必要的心理干预可以减轻患者的负性情绪，保证检查治疗顺利进行，提高检查治疗质量，缩短检查治疗时间[2]。故而应耐心细致的向患者及家属解释套扎术的目的、重要性及安全性，让其了解检查治疗的意义；另外鼓励家属多与患者进行交流，给予支持，从而减低患者恐惧感，消除心理压力，增强信心，使患者能够积极配合治疗。（2）术前准备。完善各项检查，如肝功能、凝血功能、血常规、梅毒、艾滋病等检查。行食管静脉曲张套扎术前24 h进食流质或半流质食，当天晚上开始禁食、禁饮8～10 h。术前开通一条静脉通路予生长抑素维持静脉滴注，降低门脉压力，减少术中出血，送患者至内镜检查室。
1.3.2 术中护理 协助患者含服达克罗宁以局部麻醉咽喉处，取左侧屈膝卧位，置入口垫，嘱患者放松情绪，由内镜室护士协助医生插入内镜开始检查，确认曲张部位进行套扎术。护士在此过程中需密切观察患者生命体征及意识状态，并观察患者有无出现躁动不安、反射性呛咳、呼吸抑制等现象，如有异常应立即告知医生协助处理；如患者恶心明显，嘱其深呼吸，尽可能使口腔分泌物自行流出，勿吞咽，以防窒息的发生。
1.3.3 术后护理 （1）一般情况。术后协助患者清理口、鼻腔分泌物，车床送返病房，常规上心电监护仪48 h监测生命体征并观察患者意识状况及予禁食；与患者及家属做好沟通工作，说明卧床及禁食的重要性并讲解相关注意事项，以取得患者的配合。开通2条静脉通路，一条予生长抑素24 h维持静脉滴注4～5 d。生长抑素一方面可以刺激患者胃内黏液的分泌，同时抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，增强胃黏膜屏障作用；另一方面可以选择性收缩内脏血管，降低肝血流量减少，降低门静脉压[3]。另一条予护肝、护胃制酸、增强凝血功能、糖化水复合物等药物输注，以补充患者在禁食期间的体液及能量。（2）休息与活动。为防止套扎环早期脱落，术后24 h绝对卧床休息，48～72 h以卧床休息为主，可行适当的床上活动，嘱患者避免情绪激动。72 h后如无明显不适可下床活动。1周内注意限制活动量，此期乃套扎球脱落时期，局部形成浅溃疡可引起出血[4]。1个月后可进行轻体力劳作，避免腹部用力及可能增加腹压的活动，如勿提重物、保持大便通畅、避免剧烈咳嗽等，以防坏死组织过早剥落所致出血[5-6]。（3）饮食。饮食护理是套扎术后的重要环节之一，饮食不当是导致再出血的常见诱因，但其主要取决于食物的坚硬度和一次摄入量[7-8]。其中一例患者术后未遵照医护人员的饮食指导，进食过量且为有渣类食物，导致术后第5天发生消化道大出血，呕血达1000 ml，后经及时抢救，脱离生命危险。因此术后须禁食、禁饮72 h，向患者及家属讲解禁食禁饮的目的和必要性，以取得患者的配合和理解，若患者出现口干可予湿棉签沾湿嘴唇或予温开水漱口；72 h后开始予冷流质饮食，可先予温度适宜的温开水，观察饮水后有无不适感，之后可予豆浆、米糊、鱼汤等，但不宜进食果汁等酸性食物，以免胃酸分泌过多。以少量多餐进食为原则，一次量不可超过150 ml，进食时间应相隔2～4 h，饮食温度宜温凉，避免过热引起血管扩张出血；如无不适，大便潜血检验为阴性，5～6 d可半流质饮食，如牛奶、烂面条、粥类、鸡蛋羹等细软食物，2周后可逐渐过渡为正常饮食，但禁忌粗纤维类、煎炸油腻食物，不可饮酒、浓茶、咖啡等刺激性食物，避免进食过快、过饱，食物温度过热。（4）大便情况观察。从禁食到半流饮食期间应密切观察大便情况，是否有出血现象。因患者在此期间活动减少，进食量少，肠蠕动减慢，胃肠道功能受到影响，肠道受到的刺激不足，容易引起排便时间延缓，进而导致便秘[9]。患者往往会表现出紧张不安、急躁情绪，因排便困难而用力排便，造成腹压增加，引起出血。因此责任护士应随时评估了解患者情况，做出干预，如鼓励患者适当进行腹部按摩，进食后慢慢走动，促进肠蠕动；必要时可遵医嘱予乳果糖等缓泻剂，并对患者进行相关知识宣教。若患者有大便排出应及时送检化验，注意有无出血现象。（5）术后并发症护理。胸骨后疼痛：80%EVL术后患者会出现胸骨后疼痛及低热，2～3 d最迟1周可缓解[10]。与食管痉挛及溃疡形成有关，可遵医嘱适当予以解痉、制酸剂等对症治疗，并将患者床头适当抬高，减少胃酸及胆汁反流。多与患者沟通，告知疼痛不适的原因，以助患者减轻紧张情绪。咽喉部不适、恶心：由于套扎时胃镜反复抽插致使咽喉部黏膜损伤，一般不需做特殊处理，2～3 d后可恢复。若有恶心明显者可根据医嘱予以胃复安等药物缓解恶心症状。出血：术后7～11 d是发生再出血最危险的时间，多因进食粗糙食物，剧烈运动等所造成，此期应密切观察有无呕血及黑便情况，严格遵循饮食原则，避免因食物、药物的机械摩擦或温度过高使血管扩张造成套扎圈过早脱落形成创面引起出血[11]。定时监测患者生命体征状况，及时观察出血征兆（头晕、出冷汗、排黑便、呕血、血压下降等），注意血常规的血细胞数值及凝血功能的改变，准备好抢救物品以便及时抢救。 1.3.4 出院后的健康教育 针对患者的病情，做好患者及家属的健康教育，不要让患者误解做了套扎术就代表痊愈，平时生活饮食方面不需要注意。指导患者合理的饮食，劝服其改变不良的饮食习惯，要注意饮食卫生、食物要新鲜，餐具要干净，定时消毒，不吃隔夜饭菜、发霉、变质等食物，养成良好的饮食习惯，遵从饮食原则：禁食-流质饮食-半流质-软食-普食。合理安排休息时间，注意劳逸结合。临床上发现出血时间的规律，夜间多于白天，避免晚餐进食过饱，对周围器官血管形成压力造成门静脉压升高；避免夜间情绪过于激动，养成良好的睡眠习惯；定期到医院复查，教会患者及家属学会自我观察、判断有无出血情况，及时就医[12]。
2 结果
10例患者完成食管静脉套扎术后，1例出现胸骨部疼痛，2例出现咽喉部不适，2～3 d后可自行缓解；1例术后没有遵照医生护士的饮食指导，因饮食不当，发生消化道大出血，经及时抢救后病情稳定，其余患者均无并发症发生。
3 讨论
上消化道出血是肝硬化常见的并发症之一，而引起上消化道出血的重要因素就是食管静脉曲张破裂。EVL已被广泛的应用于临床中，是一种安全有效的治疗方法，其治疗模式由以前出现食管静脉破裂出血后进行紧急止血到现在以一级预防和二级预防为前提的预防性套扎，而且操作简单、疗效高，并发症少，能大大的提高患者的生活和生存质量。套扎术后患者对护理的配合也成为了临床护理工作的重点，有效的护理干预对降低术后并发症的发生有着重要的作用，在护理过程中针对患者不同的情况制定和实施相应的护理措施，防止并发症的发生。其中以饮食护理和健康教育尤为突出，可以让患者了解到自身的情况，缓解负面情绪，改变日常生活习惯，改善其健康行为，积极配合治疗，提高生活质量。
总之，合理的饮食有助于康复，反之，饮食不当则危害生命。
