【摘要】 目的：分析妊娠期亚临床甲状腺降低孕妇甲状腺激素剂量的调整时间和规律，实施早期护理干预对胎儿的影响，达到降低胎儿危害的目的。方法：选择2012年1月-2013年6月于笔者所在医院就诊的80例怀孕1个月内的患者，按照孕前是否发现甲状腺减低症分为干预组和对照组，每组40例。其中早期干预组患者于妊娠前已知甲状腺功能减退，及时接受左旋甲状腺素片治疗，并接受早期护理干预调整剂量；对照组患者为早孕检查时发现甲状腺功能减退患者，在发现时开始接受甲状腺素的治疗。对比两组患者接受药物治疗的剂量调整差异，以及开始进行药物治疗前后甲状腺素的变化，对比妊娠不良结局。结果：两组患者接受治疗的起始剂量有所差异，对照组初始剂量显著高于干预组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），激素剂量早期逐渐增多，孕7个月后增加不明显。早期干预组激素达标孕周（15+周）显著早于对照组（26+周）。促甲状腺素于2个月时下降明显，干预组促甲状腺素达标孕周（10+周）显著早于对照组（16+周），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者分娩后婴儿未发现异常，但对照组的剖宫产率显著高于早期干预组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：妊娠早期应当尽快明确甲状腺功能，同时对患者甲状腺水平进行监测，并进行及时调整，减少甲状腺功能减退所致的妊娠不良结局。
中图分类号 R582.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）26-0102-02
妊娠合并甲状腺功能减退症常因症状轻微而被忽视，但其对妊娠的不良影响却值得关注[1]。有报道孕妇合并甲减的总发病率约占孕妇的1%～2%，因此育龄期妇女和妊娠期合并甲减的病例并不少见。如果在妊娠期间得不到及时有效的治疗，对胎儿发育会产生较大的影响，可发生妊娠高血压综合征、低体重儿、早产、流产、胎盘早剥等[2]。查阅相关资料关于妊娠合并甲减不同发现时间给药剂量差异的文献罕见，本研究希望对比妊娠合并甲减患者不同确诊时间的给药剂量，为这类患者的治疗提供一个剂量参考指标，以便积极进行早期治疗、护理干预，达到优生优育的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2013年6月就诊于笔者所在医院的80例怀孕2个月内的患者，两组发病史均小于1年。按照孕前是否发现甲状腺减低症分为早期干预组和对照组，每组40例。其中早期干预组于妊娠前已知甲状腺功能减退，且有生育需求，平均年龄（24.5±3.5）岁；对照组为早孕检查时发现的甲状腺功能减退，平均年龄（25.3±1.9）岁。诊断标准按照美国甲状腺协会和中国甲状腺疾病诊治指南推荐的参考标准：甲状腺激素处于正常水平低限，将2.5 mIU/L作为妊娠早期促甲状腺激素（TSH）的上限。病例排除对象：促甲状腺素瘤，甲状腺激素抵抗综合征，西汉氏综合征，肾上腺功能减退，以及药物影响所致的甲减。
1.2 早期护理方法
早期护理干预组为妊娠前在接受甲状腺功能检测时发现有甲减，在妊娠过程中监测甲状腺功能，并对其进行护理干预；介绍甲减的症状和体征，以及妊娠后可能出现的体征、危害，耐心倾听患者诉说病史，掌握患者心理动态，病情动态和所处社会环境，并向患者家属介绍根本措施及替代治疗效果，指引患者积极的接受治疗，帮助其消除悲观情绪。
1.3 治疗方法
所有患者均在确诊后立即给予左旋甲状腺素片（优甲乐）治疗，早期干预组起始剂量25～89 μg，平均剂量（41.2±3.6）μg，基础剂量加量约为原剂量的1/3，平均剂量增加到（53.2±10.3）μg；对照组起始剂量45～125 μg，平均剂量（61.2±5.9）μg，根据激素水平增加剂量，加到（68.3±12.4）μg。每2周复查甲状腺功能，并根据促甲状腺激素（TSH），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），游离甲状腺素（FT4）水平调整激素用量。明确诊断后，及时给予甲状腺激素替代治疗，指导患者按时服用甲状腺激素的同时按时服用铁、钙和维生素，并注意分开服用，利于药物吸收，指导患者多服用含碘量高的食物。
1.4 严密观察病情变化
治疗期间全面观察患者病情变化，及时监测甲状腺激素水平，确定有无漏诊、误诊，每日定时监测脉搏、胎动，了解患者甲减症状，定期监测胎儿发育情况，孕晚期要加强胎儿监测防止窘迫发生；定期监测血红蛋白，并给予抗贫血治疗，减少产时产后贫血发生。对比两组接受药物治疗的剂量，以及开始进行药物治疗前后甲状腺素的变化、生化、血脂等指标的变化规律，同时对比妊娠不良结局。
1.5 统计学处理
采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗期间不同孕月甲状腺激素用量变化比较
对照组不同孕月甲状腺激素用量显著高于干预组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），详见表1。
2.2 两组患者游离甲状腺素（FT4）达标孕周比较
干预组激素达标孕周（15+周）显著早于对照组（26+周），两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。详见表2。
2.2 两组患者TSH达标孕周比较
促甲状腺素于2个月时下降明显，干预组促甲状腺素达标孕周（10+周）显著早于对照组（16+周），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组妊娠结局比较
两组患者分娩后未发现婴儿异常，干预组平均孕周（40.2±4.5）周，新生儿体重为（3.35±0.34）kg，均为顺产；对照组平均孕周（40.5±3.2）周，新生儿体重为（3.51±0.51）kg，实行剖宫产5例，产钳助产2例，对照组的剖宫产率高于干预组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论
妊娠合并甲状腺功能减退症常因症状轻微而被忽视，但其对妊娠的不良影响却值得关注。有报道孕妇合并甲减的总发病率约占孕妇的1%～2%，妊娠期合并甲减的病例并不少见[3]。如果在妊娠期间得不到及时有效的治疗，对胎儿发育会产生较大的影响，可发生妊娠高血压综合征、低体重儿、早产、流产、胎盘早剥等，并可影响胎儿神经系统的发育，造成后代智力水平降低[4]。妇女在计划妊娠前应进行超敏TSH的筛查，将甲状腺功能控制在正常水平。妊娠期间应每隔1～1.5个月监测一次甲状腺功能，以便及时发现患者是否需要调整甲状腺素的剂量，对此应引起临床医生的足够重视[5]。
甲减补充治疗的目标是TSH保持在2.5～0.3 mU/L，血清FT4保持在非孕妇女正常范围的上1/3水平[6]。本研究中甲减的非孕妇女即早期干预组，FT4替代治疗的起始剂量选择（41.2±3.6）pmol/L，但对于早孕检测时发现甲减的孕妇起始剂量为（61.2±5.9）pmol/L治疗，原因是妊娠状态下孕妇对甲状腺激素的需求量增加而TSH控制上线目标值减低，从妊娠第8周开始，孕妇对甲状腺激素的需求增加，总剂量可增加20%～30%[7]。孕妇自身免疫性甲状腺炎引起的甲状腺功能减退则需要增加FT4剂量35%～45%[8]。所以前2个月孕期给予患者的甲状腺激素加大剂量更明显，刘惠桃等[9]发现不管是已经发现患甲减且已补充甲状腺激素治疗的还是初次发现甲减的患者，通过密切检测甲状腺功能和及时调整甲状腺激素的量均能在早孕阶段就使甲状腺激素水平和促甲状腺激素水平达标，避免甲减并发症的发生。刘芳等[10]发现早期补充甲状腺激素的孕妇较晚期补充者FT4，TSH恢复至正常水平更早。本研究显示患者确诊后，甲状腺激素的使用量随着孕月数的增加持续增加，且对照组的剂量增加更大。激素剂量早期逐渐增多，孕7个月后增加不明显。早期干预组激素达标孕周（15+周）显著早于对照组（26+周），达标后FT4变化并不显著；促甲状腺素于2个月时下降明显，早期干预组促甲状腺素达标孕周（10+周）显著早于对照组（16+周），达标后TSH变化也不明，同相关研究结果一致。
早期治疗的目标是保证胎儿脑发育的快速发育期甲状腺激素供应，所以必须在妊娠4个月内进行干预、护理，及时调整甲状腺激素剂量，对于高危人群进行孕前筛查，经筛查发现的甲状腺功能减退症妇女应当在补充FT4，并且血清TSH水平<2.5 mIU/L的基础上进行妊娠，以便减少不良结局。
