【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0039-01
1 临床资料
1.1一般资料 本组患者23例，男18例，女5例，年龄18―62岁，平均年龄38岁，上肢创面7例，下肢创面16例。致伤原因：车祸伤17例，机械绞伤4例，重物砸伤2例。创面最小7cm*19cm，最大18cm*32cm；均伴有部分骨及肌腱外露、缺损。
1.2治疗方法 急诊患者入院后应先抢救生命，并早期应用抗生素，待全身情况稳定后再行进一步手术治疗。手术需分两个阶段进行：第一阶段将伤口清创，负压封闭引流覆盖创面，5―7天后拆除，根据创面感染控制程度及肉芽组织生长情况酌情再使用负压封闭引流治疗1―2次。待创面感染基本控制，肉芽组织生长新鲜后，第二阶段根据受皮区软组织缺损部位、范围及程度选择合适的游离肌瓣，肌皮瓣，穿支皮瓣或背阔肌皮瓣再联合负压封闭引流修复创面。
2结果 本组23例患者中22例移植皮瓣一次性成功，皮瓣完全存活。1例在术后24小时内发生静脉危象，当班护士及时发现并报告医生后经急诊手术探查处理后皮瓣存活。术后随访6―24月，皮瓣外观良好，质地柔软；患肢功能恢复良好，避免了截肢的后果；减轻了患者痛苦，取得了满意的疗效。
3护理
3.1 心理护理 患者由于创伤重、病程长，需多次手术，容易对手术及疾病产生恐惧。护士应多与患者沟通、交流，耐心讲解手术的目的，方式以及此类手术的开展情况，利用图片等方式介绍成功案例，消除患者的顾虑及恐惧心理，取得患者的主动配合。
3.2 术前术后应严格控烟 烟中含有的尼古丁成分可刺激微血管收缩，损伤血管内皮细胞，从而影响皮瓣区局部血液循环，导致皮瓣坏死的严重后果。
3.3 供皮区皮肤准备 游离皮瓣通常选用较隐蔽、功能活动影响小，可切取面积较大的部位作为供区。临床根据受区情况通常选用股前外侧皮瓣，胸脐皮瓣，背阔肌皮瓣等。护士应观察供皮区皮肤情况，皮肤应完整、无瘢痕，弹性好；避免在供皮区穿刺；术前3天应每日用柔软毛巾温水清洗，避免划伤皮肤，内衣每日更换，保持局部清洁。
3.4 负压封闭引流的观察护理
3.4.1 保持有效的负压引流 术后回到病房，用专用负压吸引器连接中心负压源，调节负压在-20kpa―-40kpa（150mmHg―300mmHg）。以引流通畅，不影响移植皮瓣边缘血供为度。一定的负压能明显增加创缘组织血管内皮细胞、成纤维细胞的增加和微血管密度，促进慢性创面肉芽组织的生长，改善微循环，缩短创面愈合时间，为皮瓣的存活提供有利条件。
3.4.2保持创面处于封闭状态 在接通负压后，观察人工海绵压缩出现管型，说明局部封闭良好；如封闭不严未出现管型，可听到漏气声音，应及时查找漏气部位重新予以封闭。
3.4.3 保持引流管通畅 若吸引管在连接负压后发生塌陷，敷料干硬，引流管内有分泌物堵塞，说明引流不通畅，应及时处理。用生理盐水反复冲管，抽吸阻塞管腔或更换管道，以保证引流通畅。
3.4.4 做好引流液观察 护士应每日观察引流液的颜色，性质，引流量并记录。如发现短时间内有大量新鲜血液吸出，要警惕活动性出血；一旦发生应立即停止负压引流并报告医生及时处理。
3.5游离皮瓣的观察护理
3.5.1 游离皮瓣能否存活是整个手术治疗的关键 正常的皮瓣一般颜色红润，色泽与健侧相同或接近于健侧，弹性好，轻度肿胀，毛细血管充盈时间正常（1s―2s），皮温略高于健侧。动脉危象表现为皮瓣颜色苍白，弹性差及皮温低于健侧，毛细血管充盈>5s；静脉危象表现为皮瓣颜色变深呈暗红色，皮温低，毛细血管充盈快，肿胀明显。另外术后24h内还应特别注意血压变化，因血容量不足可使心输出量减少，周围血管收缩，影响皮瓣的血运供应。本组1例皮瓣移植在术后24h内发生静脉危象，当班护士及时发现报告医生处理后静脉危象解除，皮瓣完全存活。
3.5.2 体位护理 采用“梯形架空法”保护手术部位不受压，在手术区的上方、左侧、右侧呈梯形各垫一小软枕，使人工皮或肌皮瓣悬浮在架空的空隙中，均衡分散压力，从而保证了人工皮负压吸引不受压，维持皮瓣正常的血液循环。
3.5.3 疼痛护理 疼痛会引起微血管收缩，从而影响皮瓣的血液供应，导致手术失败。因此术后止痛很关键，一般遵医嘱在术后72小时内肌肉注射盐酸哌替啶q8h，使患者处于相对无痛状态。患肢注意保暖，避免寒冷刺激。加强心理护理，保持患者情绪稳定。
3.6 营养支持 由于患者创伤重，失血多，手术次数、部位多，创面大，病程长，机体蛋白质丢失多，应加强营养摄入。在无特殊饮食限制下鼓励患者进食高蛋白，高热量，富含维生素，易消化饮食。必要时可静脉补充白蛋白等；保证充分的营养摄入，有利于创面的修复及机体的恢复。
3.7 康复指导 行皮瓣移植联合负压封闭引流患者大多肢端损伤重，手术创面大，术后72h内应取平卧位，患肢抬高于心脏水平15°―20°，注意体位的摆放应 避免压迫患肢 。麻醉清醒后即可指导作适当手指或足趾运动，观察肢端运动感觉恢复情况。术后24h―72h指导作皮瓣区关节外肌肉主动舒缩运动及健肢运动，以促进血液循环，预防肌肉萎缩。以后根据实际情况逐步增加活动量及适当作皮瓣区关节活动。早期锻炼时注意患肢避免运动幅度过大，使皮瓣区受牵拉而张力过大。每次运动以3―5分钟为宜；上肢术后一般5―7天拔管后可逐步下床活动并用前臂吊带托扶上肢；下肢术后5―7天拔管后鼓励床上活动，一般2周后指导下床扶拐逐步行走，患肢不负重。出院时做好出院指导，根据个体情况制定相应的康复训练计划，以促进患肢关节的功能恢复；做好电话随访和门诊随访6―24月，根据患肢功能恢复情况调整康复计划。
