Finger Reconstruction of the Thumb and Digits with the Second Toe Reshaped by the Modified Great Toe Fibular Flap/SHAO Xing， XIAO Yun-xing， WANG Yuan-yuan.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：083-085
【Abstract】 Objective： To summarizes the perioperative nursing of 22 cases whose undergoing finger reconstruction of the thumb and digits with the second toe reshaped by the modified great toe fibular flap. Method： 22 patients would be taken with routine preoperative preparation， psychological nursing， and for the areas of skin preparation， postoperative body position nursing care， taken close observation of blood circulation and prevention of vascular crisis of the reconstructed finger， and proper functional exercise guidance. Result： All the figers survivaled，and there was no vascalar crisis happened. Conclusion： It is important that Microscopic finger reconstructing postoperative nursing care if the problem not timely be founded or nursing improper handling be dealt that caused the failure of reengineering fingers， patients with postoperative convalescence nursing instruction function exercise， is quite important to promote the functional recovery.
【Key words】 Hand injury； Microsurgery； The second toe replantation； Postoperative nursing care
First-author’s address： Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Zunyi 563003， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.028
拇指功能占手部功能的40%，拇指外伤后严重影响手部功能[1]，因此第二足趾游离移植再造拇手指在临床上应用广泛。但第二足趾呈两端膨大、中段狭细导致再造手指外观形态不满意是患者的重要顾虑之一。本科在现有术式基础上增加了切取多角形的拇趾腓侧皮瓣，将其嵌入第二趾跖侧，先对供区足趾外观进行整形，既能改善第二足趾的外观形态，消除患者顾虑，又有效解决了第二趾中段皮肤组织量少所致的术后屈曲畸形，避免直线瘢痕，可有效防止远期因瘢痕挛缩导致再造拇、手指再次屈曲畸形[2]。针对该术式，除了对再造手指的观察护理，还需联合观察移植多角形皮瓣血运。自2006年1月-2010年8月，临床应用该手术共22例25指，取得满意的临床效果。现就该手术的术前术后护理报告总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共22例25指，年龄24～55岁，女8例，男14例。机器绞伤16例，交通伤6例。拇指缺损12例，其中Ⅲ度缺损3例，Ⅳ度缺损6例，V度缺损3例。其他手指缺损均为V度以上缺损。
1.2 手术方案 本手术设计不同于以往再造手指手术在于，术前需测量健侧手指及拟移植第二足趾各处大小、周径，计算出需携带的拇趾腓侧皮瓣组织量的大小、宽度，再将其设计为一个角、两个角或三个角，在两角之间携带少许组织瓣，形成翼状组织瓣，填塞后塑形第二足趾，使之更加饱满，有效改变其两端膨大，中段狭细的外形[2]。
2 护理
2.1 心理护理 患者对此手术具有高度期望值，既担心手术风险、术后愈合情况、手术费用等，更担心手指外观[3]。责任护士应耐心向患者及家属做好术前宣教，借助以往成功案例及图片使其更直观了解手术效果，使患者增强信心，对此，本科室病房走廊陈列大量成功案例术前术后对比照片，便于患者了解。同时充分调动患者及家属积极配合手术及治疗，积极参与术后护理，以达到更理想的效果[4]。 2.2 术前护理 除常规术前准备外，重点检查足部供区皮肤。对局部有炎症和破溃的患者待治愈后方可手术，以防引发术后感染。避免选择有瘢痕处作为供区，增加手术难度。术前彻底清洁、按摩局部皮肤，以改善皮肤以及血管情况，创造更佳手术条件[5]。另外，责任护士应参与患者术前讨论，了解手术方案、皮瓣的设计等情况，便于术后观察。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 （1）环境：提供舒适、安静、清洁的环境，室内温度最好保持在25～30 ℃。病室内禁烟。（2）病情观察：该手术耗时长、有供区受区两处创面、失血较多且术后需大量使用抗凝、扩血管药物，会导致术区渗血量增多，术后应严密监测生命体征。（3）体位：术后绝对卧床7～10 d，供区和受区均抬高20～30度，略高于心脏水平，避免肢体受压，促进静脉回流、消肿和减轻疼痛。（4）饮食：术后应进食高蛋白高热量食物，避免进食辛辣刺激性食物，严禁烟酒。（5）治疗：术后常规给三抗治疗，即抗炎、抗凝、抗血管痉挛药物治疗。及时给予止痛处理，或者可预防性用药[6]。严密观察用药效果及可能出现的副作用，有无出血倾向。向家属及患者解释用药目的及注意事项。
2.3.2 密切观察再造指微循环变化 （1）术区包扎：术后患肢石膏外固定，无菌敷料覆盖，疏松包扎，充分暴露再造手指及皮瓣，利于观察，以便早发现、早处理。避免血管吻合口局部受压。若渗出过多，及时告知医生更换敷料，防止血痂形成卡压[7]。（2）多角形皮瓣观察：本手术方案不同于其他手指再造手术在于联合多角形拇趾腓侧皮瓣嵌入第二趾，改变移植手指外观，故除外观察再造手指血运，还需重点观察多角形拇趾腓侧皮瓣血运。术后与术者进行充分沟通，充分了解术中情况、皮瓣设计，共设计为几个角，了解塑形的皮瓣各角所在区域，便于观察。多角形皮瓣嵌入位置为第二趾跖侧，观察时还需密切观察移植第二足趾跖侧的皮肤，避免局部压迫及牵拉[8]。（3）观察皮肤温度：术后患肢血供的影响，皮肤温度通常较健侧低，可在3 h内恢复。再造肢体皮温应与健侧相比温差在2 ℃以内为佳。判断皮温时，避开室温及烤灯的干扰。适当的灯烤皮瓣保暖可使血管处于舒张状态，促进血液流通。烤灯功率为40～60 W，距离为30～40 cm，以免灼伤局部皮肤。如皮温过高，表示静脉回流障碍；皮温过低表示动脉供血不足[9]。（4）观察皮肤色泽：观察色泽时要关闭烤灯，在自然光下进行，对比健侧肢体的皮肤颜色，避免外在干扰，避免局部使用碘伏等有色消毒液，造成影响。皮肤颜色苍白，可能为动脉痉挛或栓塞；出现潮红、紫红、淤斑，可能为静脉栓塞；出现严重紫黑色则为动、静脉同时栓塞[10]。（5）观察肿胀：术后由于创伤反应及再植肢体血液循环重建，故术指均有不同程度肿胀。适当抬高患肢，可利于静脉回流、消除肿胀、减轻疼痛。当动脉供血不足时，组织表现干瘪、弹性差；静脉回流受阻时，表现为组织肿胀明显、张力高、皮纹消失，甚至出现张力性水泡[3]。（6）毛细血管充盈试验：使用消毒棉签代替以往直接用手接触皮瓣及再造手指，减少引起感染机会。正常皮肤按压时苍白，按压后1～2 s恢复充盈。若充盈时间延长或消失，则为动脉供血受阻或停止。若充盈迅速，则静脉危象可能性大[5]。（7）护理措施：一旦发生血管危象，应立即通知医生，并积极配合处理。若敷料包扎过紧或渗出过多，及时告知医生更换敷料，防止血痂形成卡压。如判断为动脉痉挛或栓塞，提示动脉供血不足，可立即经静脉滴注或局部注射罂粟碱抗痉挛；如静脉栓塞，提示回流受阻，可局部针刺放血，观察血液颜色，颜色应由暗红逐渐转为鲜红，并使用肝素盐水持续滴注防止血痂形成[6]。肝素盐水24 h定时更换。如以上方法均未改善情况，必要时可立即行血管探查术。也可出现动静脉同时栓塞，需仔细观察局部组织情况进行判断。
2.3.3 足部供区的观察和护理 术中切取第二足趾时，携带了一套血管神经系统，选择足背动脉、第一跖背动脉、趾蹼处的交通吻合支及来自拇趾腓侧皮瓣区的属支作为供血系统，对足部供区损伤较大，对足部拇趾血供有较大影响，故对供区的观察极为重要。术后严密观察拇趾的颜色、温度、趾腹是否饱满，以及趾蹼处、植皮处术区观察，确保供区血供正常[8]。本组22例足部供区创面均采用植皮修复，术后加压包扎。严密观察局部情况，观察敷料有无渗湿，局部有无异味，患者疼痛评分及体温变化，以防止感染。于术后10 d拆包查看皮片成活情况，根据皮片成活情况指导下床活动。病情稳定3周后可逐渐进行负重联系。本组采用植皮修复创面者全部成活。
2.4 功能锻炼 患者术后2周予以拆线，4～6周后拆去石膏，拍片决定是否拔除内固定。开始指导被动对掌、对指、手指屈伸等训练，术后8周开始进行较系统的功能训练，由被动逐渐转为主动，以患者可承受力度开始，逐渐加大练习力度。出院时向患者指导家庭锻炼方法，鼓励患者进行握笔、持筷、捡豆、解纽扣、捏皮球、系鞋带等协调练习及提水，拎沙袋等负重练习，以便及早恢复最佳功能。并嘱咐患者定期复诊，以了解其锻炼康复进程及效果，及时指导并纠正锻炼方法[4]。
3 结果
本组22例25指，经过术后精心护理，未发生血管危象，全部顺利成活。足部供区创面采用植皮修复，全部成活。
4 讨论
随着医学的发展与进步，疾病的治疗、外科手术方式等已在教科书的基础上有了巨大的进步与发展，所以对疾病的护理也应在常规护理的基础上结合实际情况制定护理措施。外科护理中尤其要结合术中情况、手术方式等多方面情况综合护理。多角形拇趾腓侧皮瓣嵌入第二趾跖侧对其塑形后再造手指，既改善了第二足趾外观形态，又有效解决了第二趾术后屈曲畸形。在观察护理中不能只遵循再造手指常规护理内容，需同时注意再造手指及塑形皮瓣的观察及护理，尤其注意结合皮瓣的设计、位置、组织量等情况。及时发现问题、处理得当、术后恢复期护理指导患者功能锻炼，对促进功能恢复相当重要。
