摘 要：目的：研究分析在心血管内科临床见习教学中应用以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）的效果。方法：选择2009级五年制临床医学专业本科班学生120人，随机分配到实验组与对照组，每组60人，实验组进行以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）的临床见习，对照组采用传统的以授课为基础的教学方法（lecture-based learning，LBL）进行讲授教学，进行教学效果比较评估。结果：实验组与对照组进行比较，完全准确率、总准确率明显增高；总满意度明显增高，实验组出科成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在心血管内科的临床教学中应用PBL教学法的实习效果好于传统教学方法。
中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）04（c）-0108-03
当前我国社会在处于全面发展的科技时代，社会需求不断扩大和提高，医疗质量不断提升，医学技术不断发展前行，教学质量也日益成为社会关注的焦点，教学方式逐步趋于国际化。医学教育分为医学基础理论知识和临床实践教学两部分，临床实践教学更是贯穿医学教育的关键环节，是医学生培养的重要组成部分，是医学生向临床医生转变的第一步，培养学生独立思考、综合应用各科理论知识分析、解决临床问题的能力成为教学关键。心血管内科学由于其覆盖疾病面广，表现复杂，包含信息量大，诊治困难，一直是内科学临床教学中的重点内容，也是教学难点所在。为了培养能适应心血管医学高速发展的创新型医学人才，我们突破传统，结合医学教学和临床实际，对相关课程进行新的医学教学改革，逐步学习西方开放式教育，在本科生的临床见习教学中逐步开展以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），以探索培养高素质心血管医学专业人才的有效途径。
以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是基于问题式学习模式，是20世纪60年代美国Barrows 教授创立的一种自主学习模式，最早起源于医学教育中。该学习模式提倡将学习设置于复杂的、有意义的情境之中，让学习者通过相互间合作解决真实性问题，并在学习的过程中，强调对学习中的问题本身的思索， 也就是将学习隐含于问题背后的科学知识之中，从而获取解决问题的技能，培养自主学习的能力、激发终身学习的动力[1]。在临床医学教育中，PBL教学模式的主要形式是以学生为中心，以小组为单位围绕临床问题进行讨论，其核心思想是将问题作为学习的起点，让学生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步一步地解决问题。PBL教学法是一种新颖教学方法，PBL的运用给传统教学模式的教、学双方都带来新的挑战[2]。该研究结合近年来PBL教学法在本科生临床见习教学中的具体应用情况，综合分析PBL教学法在心血管内科临床见习教学中所取得的效果。
1 研究方法
1.1 方法
1.1.1 临床教学对象：新疆医科大学2009级全日制五年制临床医学专业本科班学生120人，随机分为两组，实验组与对照组，每组60人。于2012年10月―2013年5月，实验组进行了PBL临床见习教学试验，对照组仍继续传统教学实习，两组均采用人民卫生出版社的第7版《内科学》作为标准教材。
1.1.2 病案专题：①心力衰竭；②冠心病；③心律失常；④心绞痛；⑤心肌梗死。每个病案设计讨论题目分别为10题，共50道题。
1.1.3 教学方法
PBL实验组，入科时课题负责的带教老师用事先准备定好的多媒体教学，介绍PBL教学法的相关内容，让实验组的同学对PBL的组织形式和教学特点有一定的了解。授课前老师将临床典型资料、授课目标及问题提供给同学，课前要求学生查阅相关资料，学习有关知识，找出解决问题的答案。教学查房时再现临床典型病例，要求一名同学进行问诊、体格检查，结合其辅助检查后汇报病史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断以及治疗方案情况。老师以问题为基础进行引导，学生讨论发言，最后由老师进行系统归纳总结、针对学生存在问题对疾病进行系统的补充讲解。旨在通过问题的引导，提高学生积极思考，主动解决问题的能力。
LBL对照组，以传统授课为基础的教学方式，辅之以多媒体教学，按照疾病概述、病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断鉴别诊断、治疗顺序思维模式授课，其教学程序与教材一致，实行以课堂讲授为中心，学生被动参与的方式，最后到病房示教典型病例以及体格检查。其目的是使学生从老师授课中获得知识，通过不断的记忆、模仿，提高学生解决临床实际问题的能力。
1.2 PBL教学效果评估
1.2.1 同学对预设问题讨论准确率测定依据各组对专题病案各个问题的中心发言结果进行评定，具体分为：完全准确、大部分准确、部分准确、错误。统计4种结果的次数，除以总发言人次得出每次专题讨论准确率、大部分准确率、部分准确率、错误率，汇总并统计总准确率（完全准确率+大部分准确率）。
1.2.2 同学对实际教学的满意度测定测评结果分为：完全满意、大部分满意、部分满意、不满意，汇总并统计总满意度（完全满意+大部分满意）。
1.2.3 学生出科前，相关疾病知识的理论知识的笔试，试卷满分100分，汇总平均成绩和相应标准差。
1.3 统计学分析
采用最新的SPSS 19.0软件，计量资料用均数±标准差（M±s）表示，组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），P<0.05差异有统计学意义，P<0.01差异有显著统计学意义。计数资料比较采用c2检验或Fisher精确概率检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01差异有显著统计学意义。 2 结果
2.1 讨论准确率两组间比较实验组与对照组比较完全准确率、总准确率明显增高（P<0.05）。实验组错误率为0，明显低于对照组，差异有统计学意义。
2.2 学生满意度两组间比较，实验组学生的完全满意、大部分满意人数均明显高于对照组，总满意度明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 学生测试成绩比较实验组测试成绩明显高于对照组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。
3 结论
随着医疗技术的提升，医疗质量的提高，医学生的培养已经受到更多的重视和关注，医学教育需要更好的与国际同步，需要根据我国医学院校的自身特点，整合欧美的新兴推广的教学法，通过医学教育改革，临床教学的实际应用情况，更好的归纳总结出一套适用于中国医学教育的教学方案。
PBL教学法是目前发达国家乃至全球流行的一种新颖教学方法，并逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势[3]。但对于我国大多数高等医学院校来说，目前多依旧延续传统的以授课为基础的教学方法（1ecture-based learning，LBL），以教师为中心，以课堂讲授为主，以知识传授为宗旨的传统教学模式。它突出了教师在教学过程中的地位和作用，忽视了学生的主体性和能动性，导致医学生进行机械性的被动记忆，而不能完全理解学习内容，使医学生认为心血管内科学的内容繁琐，学习难度大，从而影响了心血管内科学教学质量的提高[4]。随着我国医学教育事业不断加速发展，医疗卫生改革的提出更加突显了医学教育在和谐发展中的战略地位。教学改革将成为医学教育教学工作的主线，面对前所未有的发展机遇。
我校自医学教学改革以来，引在吸取国外先进教学经验的基础上，开展PBL教学法，较以往的传统教学方式，明显改善了教学气氛和环境，对提高学生的学习积极性有一定帮助。单纯就本研究来说，PBL教学实验组学生的讨论准确率，总满意度，出科笔试成绩均明显高于传统授课的对照组，差异有统计学意义，可以说明PBL教学法在心血管内科的临床见习教学中较传统教学法有一定优势，综合我校PBL教学法的实际应用情况和其他院校的实际经验，具体优势分析如下：
（1）促进了理论教学与临床实践的紧密结合：PBL教学中教师结合教学大纲的重点和难点，以病例为人手点，提出切实可见的临床问题，实际模拟临床实践中的个案处理，学生在解答和讨论时可以充分结合自己的基础知识背景，从生理、病理学的角度，深入分析临床情况发生的病理基础，并结合心血管内科学的学习内容给出合理的诊断、治疗措施。整个过程就是临床的思维套路，自然而然的将临床实践和基础知识联系起来[5]。
（2）增进了心血管专业理论与其他相关学科知识的融合运用：PBL教学法从实际病例出发，给出的都是活生生的临床案例，让学生有足够的时间和空间进行综合分析，从而全面思考，将患者作为有机整体，分析症状出现的各种可能性。在探索具体疾病的病因时，需要学生复习以前学过的临床其他学科的知识、基础医学知识、甚至心理学等方面的知识，并在图书馆及互联网查阅相关的参考书和参考文献。由此，学生的分析能力和综合能力得到锻炼，从而达到对问题的全面认识。
（3）提高了学生学习的兴趣和积极性：PBL教学法使学生们有了身临其境的“预备”医生的体验，使学生觉得目前所学的一切知识，在未来的临床实践中都有用武之地，极大地激发了学生专业学习的热情。授课教师也通过这种授课方式活跃了教学气氛，用现身说法的形式提高了学生对老师的尊敬感，也使学生对即将到来的临床实践充满憧憬。在系统整理所学的知识的同时，逐步建立科学的思维方法和提高自身的创新能力。
（4）加强了团队协作和医患沟通的能力：学生通过小组和病例讨论，表达能力显著提高，同时也为今后的医患沟通打下基础。作为一名心血管专业的学生，除了要面对急重症患者的抢救，还要面对那些看似健康的患者在数小时内可能发生的突发生命危险，与患者和家属的适宜沟通就显得更为重要，争取到家属的理解、信任和配合，就等于赢得了最佳的诊疗时机。
PBL教学法在我国仍处于初步开展和尝试阶段，虽然优势明显，但在实际的日常教学内容、方法、手段的运用上仍存在一定问题，需要我们紧密结合自身教学的实际情况，不断的进行总结和改良。在日常教学中，积极开展PBL教学法，在提升教学质量，提高学生理论知识、临床技能、综合能力的同时，全面提高带教老师的教学技巧和临床工作水平。随着医学教学改革的逐步推进，PBL教学法会得到很多的肯定和发展，更科学合理的临床应用，培养出更优秀、更全面、更具有知识创新意识和医患沟通能力的新时期的医学生。
