中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）10（c）-0136-02
内科诊断学的实验教学，目的是使学生牢固掌握临床常用的诊疗操作技术。能根据所提供的病史、体检及辅助检查结果对内科常见病、多发病做出初步诊断、鉴别诊断，提出进一步检查项目和治疗原则。能描记、测量心电图，识别几种常见异常心电图，能识别正常胸片及肺结核、肺炎、气胸、胸腔积液、肺气肿等的X线特征等。如何通过教学环节建立医学基础知识与临床实践“双向渗透”的教学模式[1]，通过启发诱导，促进学生在学习基本理论基础的同时形成对临床实践问题的逻辑思维方法，以适应未来工作需要[2]，一直是医务教学工作者研究的课题。该教研室在内科诊断学实验教学中采用以问题为导向的教学模式，通过提出问题，引导学生查阅文献，积极开拓学生思维，寻求解决问题的方法，培养学生综合能力，取得了良好的效果，现报道如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
选取2014届农村医学专业的1班和2班128名学生为研究对象，其中1班60人，男生51人，女生9人，平均年龄（19.01±1.37）岁，2班68人，男生45人，女生23人，平均年龄（19.45±1.03）岁，两组学生在性别、年龄、平均成绩方面比较差异无统计学意义 （P >0.05），具有可比性。将1班60名学生作为研究组，2班68名学生作为对照组，对照组学生在内科诊断学实验教学中采取常规教学方法授课，研究组学生结合常规教学方法的基础上，结合专业课内容设计一系列典型的问题、案例，采取以临床问题为中心的教学模式，启发学生深刻理解基础理论，提高学生解决问题的能力，采用问卷调查的方式调查观察组学生对教学方法的评价，比较两班学生学期末平均成绩。
1.2 以问题为导向的教学模式的实施
1.2.1 教材
两组学生均采用中等职业教育农村医学专业课程教材《诊断学基础》。
1.2.2 问题的设计及案例
在临床实验教学中选择典型的问题及案例，结合《内科诊断学》教材内容，以“临床问题为中心”，达到启发学生深刻理解诊断学的基础理论。我们将研究组的60名学生分成4个学习小组，每个小组15人，进行分组讨论，小组每次展开讨论前，教师会针对教学内容选定一个讨论主题，学生们围绕讨论主题进行资料搜索，并对资料进行加工与总结，充分发挥学生的创造思维，在整个讨论过程中，教师进行引导与控制，保证学生思维、思路的集中，不会脱离问题主线。实验课上，教师的教学内容随教材的章节顺序来系统地安排，在课堂上，教师不直接按教材内容照本宣科，而是设计一系列问题，引出一个个题目，来引导学生思考。比如讲授腹部查体时，教师列举“上消化道出血，失血性休克”的病例，提问“对于这样的病例，如何接待病人？如何检查？”来激发学生进行讨论，讨论的题目如下：（1）呕血与便血如何鉴别？（2）对于昏迷病人采取何种措施进行体格检查？接下来可以引申出次要问题，如：怎样进行问诊？医患沟通的技巧？接诊过程中如何处理患者的隐私问题？问题引出后，组织同学翻阅资料、查看相关影像学资料、集体讨论等，鼓励学生大胆发言，提高学生讨论的兴趣，充分发挥其创造力，通过集体讨论得出正确答案。
1.3 评价方法
1.3.1 问卷调查
本学期课程授课结束后，对学生进行问卷调查，研究组学生共发放60份问卷，回收有效问卷60份，有效回收率100%，80%以上学生对问题为导向的教学模式持赞成态度，具体问卷结果见表1。
1.3.2 理论考试
对研究组和对照组学生期末进行考试，考试内容及方式相同，均闭卷考试，由教研室全体教师统一阅卷，实验测试内容分客观题和病例分析题，客观题从学校试题库中随机调取50道单选题，病例分析题选自临床医院典型病例，病例临床表现与教材实验内容密切相关，主要考察学生运用知识的综合能力，由2～3名教师严格评阅综合分析题。
2 结果
两组学生客观题测试成绩比较差异无统计学意义（P>0.05），病例分析题研究组学生成绩显著高于对照组（P<0.05），具体结果见表2。
3 讨论
3.1 以问题为导向的教学模式密切联系临床
以问题为导向的教学模式首先奠定了学生内科诊断学的理论基础[3]，其次在实验教学中，各组同学在交互式实验教学中引入问题，在紧密结合临床的同时满足了学生对理论基础的需求，93.33%的学生认为带着问题进行研究及动手操作，学习目的更加明确，学习形式更加多样化。86.67%的学生认为此教学方法可密切结合临床，学生在寻求答案的过程中，能进一步加深对知识的理解，同时也调动了学生学习的主观性及积极性，对知识的探索产生强烈的愿望；同时也丰富了教师的临床知识，提高了授课能力。100%的学生认为此教学法注重多学科知识的相互渗透，有利于理论联系实际[4]，缩短了课堂与临床的距离。 3.2 以问题为导向的教学模式注重培养学生综合能力，激发学生学习兴趣
该教学方法促进了学生主动加入问题的讨论，86.67%的学生认为，以问题为导向的教学模式激发了学生探究问题解决问题的兴趣；91.67%的学生认为能提高其动手操作的能力，提高了学习效率；93.33%的学生提高了解决问题的能力及自学能力；95%的学生提高了课前查阅文献的能力；96.67%的学生增强了团队协作能力。更重要的是，学生学会了对知识的整理、分析及运用，培养了学生获取信息、处理信息及运用信息的能力，形成了良好的科学思维习惯[5]。但是如果学生过分将注意力集中于具体案例上，过分关注解决问题方面，会忽视了对基础知识的学习，导致本末倒置。因此我们教师在实验教学中积极引导学生注重基础知识、基本理论、基本技能的学习，同时也鼓励学生大胆发言，通过讨论加深、巩固基础知识[6]。研究结果显示，研究组学生讨论的积极性普遍高于对照组学生，期末测试结果显示，本教学方法对于机械记忆的客观题并无明显优势，但对于需要运用综合知识的病例分析题，研究组学生成绩显著高于对照组，进一步证实以问题为导向的教学模式对学生综合能力培养方面的突出效果。
3.3 以问题为导向的教学模式对教师提出了更高的要求
学生没有临床经验，如何科学地引用病例，合理设计问题，提高教学技巧，设计合理的实验考核方案，这些均需要带教老师认真思考。在教学过程中，从提出问题到引导学生讨论问题，进而到解决问题的过程中，也促进了教师知识的更新[7]，推动了教师从强调单纯积累知识向探求知识转变、实现向“综合型”教师的转变，从强调学科知识内容向获取综合知识的转变[8]。
总之，以问题为导向的教学模式是传统教学模式的补充，能启发学生理解基础理论的思维，显著提高学生学习成绩，学生对该教学方法评价高，值得推广。
