肾结石是一种泌尿系统的高发病，多发于青壮年人群，男性较女性发病率高，左右侧肾结石的发病率没有明显差异。有40%-70%的肾结石患者在身体活动时会有明显的腰痛感，疼痛程度因结石大小的不同而各异，常常有腰腹部绞痛、血尿、腹胀等症状。微创经皮肾镜取石术（MPCNL）已广泛应用于肾结石的临床治疗，通过在患者的腰部开取小切口建立取石通道，置入肾镜配合碎石机将肾内结石击碎后取出，具有创口小、取石彻底、治疗安全、方便快捷等优点。我院对近两年收治的84例无积水肾结石患者进行MPCNL术治疗，采用B超引导联合CT线定位法穿刺建立经脾肾镜通道，取得了良好的临床疗效，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
所有患者均来自我院于2013年4月-2015年3月期间收治，通过B超及静脉肾盂造影检查，确诊为无积水肾结石。纳入该研究的84例患者包括男性49例，女性35例，年龄在21-77岁之间，平均45.2±9.6岁，病程为1a-12a，平均病程4.4±2.7a。
1.2手术方法
术前患者侧卧于CT检查床上进行常规IVU检查，根据CT及IVU的综合结果合理选择穿刺点，通常位于第11肋尖端上下区域或12肋边缘、肩胛线与腋后线之间。选取好穿刺点后，放置CT定位引导器进行平扫，确保针道上无胸膜或结肠等组织结构后，调整进针点及穿刺的肾盏位置，标记好进针点。患者取俯卧位行硬膜外麻醉，于穿刺点处切开皮肤约0.5cm的创口，在肾镜监测下插入F5.0输尿道管至肾盂，采用注射器通过导管持续推注生理盐水，营造患侧肾积水状态。B超监视条件下选用18G穿刺针对目标肾盏或肾盂进行穿刺，穿刺成功标志是有明显结石碰撞感或有尿液溢出。通过穿刺针引入导丝后及时退出穿刺针，使用F8.0筋膜扩张器将穿刺点扩张至F14-F16，留置Peel-away鞘固定肾造痿管，进而建立皮肾镜取石通道。肾镜由通道进入肾结石区域寻找结石点，使用气压弹道碎石机或超声碎石机破碎结石，采用取石钳或灌注泵将结石碎块取出，然后利用肾镜检查各肾盏或肾盂是否还有结石残留。手术完成后，需留置F5-6双J管。
在患者的碎石过程中，需要使用大量30-40℃的生理盐水冲洗穿刺点的排石，确保取石通道及肾镜的视野清晰。尤其要注意生理盐水的温度适宜，如冬天室温下的生理盐水可能导致患者的寒颤和低体温，进而影响患者心跳及血压等生命体征的平稳。
术后5-7d即可拔除肾造痿管，而穿刺点留置的双J管则需3-4w后才可拔除。拔除肾造痿管前需要利用B超或KUB对肾结石清除情况进行复查，大致了解结石是否有残留及残留结石的大小和位置，如碎石的直径大于10mm，需要行Ⅱ期手术取石处理。
1.3护理
1.3.1术前护理
护理人员术前需认真执行设备的消毒和保养步骤，能准确、快速的连接各部件及导线，相应配套设施分类摆放在操作台上以备取用。患者术中需长时间保持截石位和俯卧位，因为无积水肾结石手术时间通常需1-3h，故护理人员需指导患者练习两种体位，尤其是俯卧位，要从开始的30min练习至能坚持俯卧3h为止。
1.3.2术后护理
（1）生命体征观察 护士要严密监测患者的血压、呼吸等生命体征的变化，做好分类详细记录。发现患者出现胸闷及呼吸急促的症状，需及时报告医师确定是否为气胸；心率加快至超过100次/min时，且血压同时降低，应注意判断是否有低血容量及活动性出血存在，需加快补液速度。
（2）出血护理 经皮肾镜碎石术极易引发穿刺点出血，部分病人的肾造痿管引流液在术后可能出现血块，应立即夹闭肾造痿管0.5-2h，若尿液颜色过深还需使用静脉止血药。对于引流液呈血性的患者，无需特别处理，平卧休息以减少活动，2-3d后出血症状会自行消失。患者术后一定要平卧休息，避免不必要的移动，出现心率异常、血压下降、血尿加剧等症状时，要立即夹闭肾造痿管，同时上报医师进行紧急处理。
（3）尿管、肾造痿管护理 术后要注意患者肾造痿管的固定和通常情况，以免引流不畅造成的肾盂压力过大，加大感染的几率。经皮肾镜手术的患者均置入了双J管，术后要保持尿管的通畅，可以有效减轻肾盂的压力，降低碎石堵塞尿管和感染的概率。对于术中尿管被碎石或凝血块堵塞的患者，使用大量无菌生理盐水彻底冲洗至通畅即可。
2.结果
本研究范围的84例患者经Ⅰ期碎石术成功取石的患者为68例，Ⅰ期取石成功率为80.9%。10例患者因碎石不彻底或残留碎石粒径大于10min而进行Ⅱ期取石术，有6例患者在建立肾镜通道时出血过多，影响肾镜观察结石的视野，故该行Ⅱ期取石术。其中有26例患者的结石情况较为复杂，建立了二通道取石，其余58例患者经单一通道顺利取石成功。所有患者的手术时间均在55-135min范围内，平均80min，术中无手术意外发生。术后护理表明，无一患者出现腹腔脏器受损及气胸等并发症出现，B超复查发现有2例患者体内残留结石，但直径均小于4mm。
3.讨论
微创经皮肾镜取石术（MPCNL）因其具备创口小、取石彻底、治疗安全、方便快捷等优点，是当前医学界肾结石治疗的最重要方法。因穿刺点创口很小，术中出血较少，不会影响到肾镜的视野清晰，且术中及术后经穿刺点感染的几率大大降低，故本组患者的术后并发症如出血感染、气胸等并未出现。术前做好设备及器械的消毒和连接工作，手术过程中使用无菌生理盐水冲洗碎石以促进排石，术后严密监测患者的生命体征，一旦发现排出液颜色加深或血尿加剧的情况，立即采取相应处理措施。以上护理措施大大提升了患者的Ⅰ期取石成功率，减少病人手术时间和手术过程所受痛苦，术后并发症情况也得到根本的改观，故微创经皮肾镜取石术治疗，是一种较为安全、高效、合理的治疗方案，临床应用前景良好。
