[摘要] 目的 探讨移动医疗技术在骨质疏松延续护理中的应用价值。 方法 选择2013年6月～2014年3月浙江中医药大学附属温州中西医结合医院门诊诊治的骨质疏松症（OP）患者120例，按照随机数字表法分为对照组和实验组，每组各60例。对照组接受传统电话延续护理，实验组接受移动医疗延续护理。实施12个月后评价两组患者的OP认知水平、OP自我效能、OP健康行为、骨密度（BMD）、骨折发生率、焦虑抑郁及满意度。 结果 实施12个月后，实验组的OP知识水平高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；实验组的OP自我效能总分[（82.60±10.51）分]高于对照组[（76.99±11.18）分]，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；实验组的食物钙每日摄入量[（709.17±135.20）mg]高于对照组[（610.89±138.93）mg]，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；实验组的承重运动每日时间[（59.35±15.27）min]高于对照组[（52.26±13.67）min]，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；实验组药坚持性及安全防范程度均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；实验组的BMD变化率[6.30%（5.01%，8.75%）]高于对照组为[4.43%（2.68%，7.50%）]，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组的骨折发生率比较（5.26%比9.43%），差异无统计学差异（P > 0.05）；实验组的焦虑自评量表得分[（35.21±7.16）分]低于对照组为[（38.12±7.59）分]，差异有统计学意义（P < 0.05）；实验组的抑郁自评量表得分[（37.92±7.91）分]低于对照组[（41.31±8.22）分]，差异有统计学意义（P < 0.05）；实验组的总体满意度自评量表得分[（2.92±0.30）分]高于对照组[（2.41±0.31）分]，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。结论 移动医疗技术在骨质疏松延续护理中的应用通过积极影响OP患者的知信行，有效提高了OP患者的BMD，缓解了患者的负面情绪，从而获得了患者很高的满意度。
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（a）-0160-06
[Abstract] Objective To study the value of transitional care based on mobile health technology for outpatients with osteoporosis （OP）. Methods From June 2013 to March 2014， in the Wenzhou Integrated Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， 120 outpatients with OP were selected， then according to random number table， they were divided into control group and experiment group， with 60 cases in each group. The control group was given transitional care by telephone， while the experiment group was given transitional care based on mobile health technology. After 12 months health education， the knowledge， self-efficacy， behavior， bone mineral density （BMD）， fracture incidence， anxiety， depression and satisfaction of the two groups were evaluated. Results After 12 months transitional care， the knowledge level of the experiment group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. The self-efficacy of the experiment group [（82.60±10.51） scores] was higher than that of the control group [（76.99±11.18） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.01）. The daily calcium intake by food of the experiment group [（709.17±135.20） mg] was more than that of the control group [（610.89±138.93） mg]， the difference was statistically significant （P < 0.01）. The daily exercise time of the experiment group [（59.35±15.27） min] was more than that of the control group [（52.26±13.67） min]， the difference was statistically significant （P < 0.01）. The compliance with medication and safety precaution of the experiment group were both better than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The change rate of BMD of the experiment group [6.30% （5.01%， 8.75%）] was higher than that of the control group [4.43% （2.68%， 7.50%）]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant statistical difference between the two groups on fracture incidence （5.26% vs 9.43%） （P > 0.05）. The SAS of the experiment group [（35.21±7.16） scores] was lower than that of the control group [（38.12±7.59） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The SDS the experiment group [（37.92±7.91） scores] was lower than that of the control group [（41.31±8.22） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The general satisfaction score of the experiment group [（2.92±0.30） scores] was higher than that of the control group [（2.41±0.31） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion For outpatients with OP， transitional care based on mobile health technology has positive impact on their OP knowledge， self-efficacy and behavior， can improve their BMD effectively， can alleviate their negative psychological， and it is appreciated highly by them. [Key words] Mobile health； Osteoporosis； Transitional care
骨质疏松症（osteoporosis，OP）的主要特征是骨量减少，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生脆性骨折[1]。国际OP基金会数据表明：超50岁的人群中，约1/3女性和约1/5男性患OP[2]。患OP后，约30%女性和16%男性会发生骨折[3]。OP骨折会导致很高的致残率和致死率。研究发现，OP健康教育可以通过影响患者的知信行，使患者选择正确的生活方式，避免危险因素，减少骨折发生，降低OP危害[1-5]。当前OP健康教育仍然以院内教育为主，辅以家庭访问[4]和传统电话随访[5]等形式的院外教育。其中院外教育开展仍不理想，如家庭访问受制于距离因素，传统电话随访受制于信息形式单一及通话费用等因素。随着智能手机的普遍应用，以智能手机为载体的移动医疗不仅克服了传统电话健康教育的不足之处，也可以通过实时视频实现面对面的交流，在一定程度上可以取代家庭访问健康教育。本研究将智能手机移动医疗技术应用在护士主导的OP院外健康教育，即OP延续护理中，取得了积极的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年6月～2014年3月浙江中医药大学附属温州中西医结合医院门诊诊治的OP患者120例，按照随机数字表法分为对照组和实验组，每组各60例。对照组，男25例，女35例，年龄51～63岁，平均（58.33±3.91）岁；实验组，男22例，女38例，年龄53～65岁，平均（59.60±4.13）岁。纳入标准：①门诊原发性OP患者；②有智能手机、无线网络，并能通过微信/QQ实现正常交流；③自愿参加。排除标准：①拟或曾住院行OP治疗；②已发生OP骨折；③有呼吸、循环或其他系统严重疾病。两组性别、年龄、文化程度、体重指数（BMI）、OP病程和骨密度（bone mineral density，BMD）等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 护理方法
1.2.1 门诊护理
由本研究组护士对两组患者实施相同的门诊护理。首先建立电子档案，内容包括患者的基本资料和病历资料。然后通俗化讲解OP理论知识，包括病因、表现和诊治方法等。最后根据患者不同情况进行个体化指导。①用药指导：常规方案为碳酸钙D3片（钙尔奇600+D）1片/d，骨化三醇胶丸0.25～0.50 μg/d，阿仑膦酸钠片70 mg/周。仔细讲解各种药物的作用和用法（包括时间、方法和剂量），强调药物的包装和剂型区别。提醒注意事项，如阿仑膦酸钠片要在每周固定日清晨空腹服用，同时服用约250 mL清水，半小时后才能进食或服用其他药物。②饮食指导：建议多食含钙和维生素D丰富的食物，忌喝浓茶、咖啡和碳酸饮料等。③生活指导：强调忌烟酒；建议每天晒太阳至少30 min；推荐合适的运动方式，如蹬踏运动、快走、慢跑及太极拳等，建议每天至少30 min，每周至少3 d。④安全防范：提醒防滑，如在家中保持地面干燥，在公共场所注意地面是否湿滑，最好穿防滑鞋；提醒上下楼梯时要抓稳扶手；提醒起床、上厕所和洗澡等活动时，要在站稳后再移步。
1.2.2 延续护理
1.2.2.1 移动医疗延续护理 由本研究组护士利用智能手机上的微信或QQ等应用软件对实验组患者实施移动医疗延续护理。时间一般安排在18∶00～21∶00。首月每2周1次，此后每月1次。①信息支持：结合患者需求，使用文字、图片、语音或视频等资料（多媒体资料），有所侧重的进一步补充和强化OP理论知识。②用药指导：了解服药的基本情况，必要时通过实时视频进一步核实服用是否正确，同时强调注意事项。必要时使用多媒体资料进一步说明药物的作用原理，以提高患者的服药依从性。③饮食指导：了解患者的饮食结构，必要时进行指导纠正。制作食物电子清单，将多食和忌食的食物用图片和文字表示，以方便患者日后查阅参照。④生活指导：了解是否戒烟戒酒、坚持晒太阳和运动，必要时使用多媒体资料进一步分别说明前者的危害和后两者的益处。回答患者可能的疑问，必要时结合患者的反馈情况，酌情调整运动的方式、强度和频率。使用多媒体资料演示运动的正确方式及强调运动的注意事项，以提高运动的效果和保证运动的安全。⑤安全防范：了解安全防范措施的实施情况。必要时使用多媒体资料进一步说明安全防范措施的必要性和演示正确实施方法。⑥心理辅导：通过实时视频进行面对面交流。若患者有不良情绪，则让其充分宣泄，同时注意仔细倾听，判断患者的心理状态。若患者缺乏康复信心，则一方面耐心为其分析病情，另一方面强调当前治疗的作用和病情已有的好转。另外，鼓励患者通过微信群或QQ群和康复较好的患者在线交流，进行同伴互助教育，使其获得康复的经验和信心。必要时，引导患者进行放松训练。
由本研究组聘请的骨科、康复科和营养科医生通过微信群或QQ群每月1次进行OP专题讲座、成功病例介绍和接受在线咨询等，以促进患者对OP康复知识的掌握，提高患者实施延续护理内容的规范性和依从性。由本研究组护士过微信群或QQ群，每周1次提醒患者遵守延续护理要求（包括通知活动和复诊时间）。若患者有OP相关问题，可通过微信、QQ或短信联系护士。每天18∶00左右，本研究组护士会集中回复，必要时请医生指导。
1.2.2.2 传统电话延续护理 由本研究组护士利用传统固定电话对对照组患者实施传统电话延续护理。频率和时间同实验组。①信息支持：个体化补充讲解OP理论知识。②用药指导：了解服药情况，必要时指导。③饮食指导：了解饮食结构，必要时指导。④生活指导：了解实施情况，必要时指导，并口头再次说明各项措施的意义、实施方法和注意事项。⑤安全防范：了解实施情况，必要时指导，并口头再次说明各项措施的意义、实施方法和注意事项。⑥心理辅导：通过倾听判断患者的心理状态，必要时采取干预措施。若患者缺乏康复信心，则亦为患者分析病情，强调治疗作用和病情好转，鼓励患者配合治疗。 每月1次，由本研究组聘请的骨科、康复科和营养科医生提供电话在线咨询。由本研究组护士通过电话定期提醒患者遵守延续护理要求，以及通知活动和复诊时间。若患者有OP相关问题，可以在约定时间电话联系本研究组的护士或医生。
1.3 观察指标和评价方法
研究前和延续护理实施12个月后，评价两组患者的OP知识水平、OP自我效能、食物钙每日摄入量、承重运动每日时间、安全防范程度、BMD变化率、焦虑及抑郁；延续护理实施12个月后，评价两组患者的用药坚持性、骨折发生率及满意程度。
1.3.1 OP知识水平
应用Kim编制的OP知识问卷的中文版[6]评价患者的OP知识水平。问卷含危险因素、运动知识和钙知识3个维度，共26题。每题答案正确计1分，答案错误计0分。总分范围为0～26分。得分越高表明OP知识水平越高。
1.3.2 OP自我效能
应用Horan编制的OP自我效能量表的中文版[7]评价患者的OP自我效能。量表含运动效能和钙效能2个维度，共12题。采用直线计分法，即从完全没信心至完全有信心，各计10～0分。所含条目的平均分×10为最后得分。得分越高表明OP自我效能越强。
1.3.3 OP健康行为
①应用李森等[8]的方法评价患者的食物钙每日摄入量和承重运动每日时间。②应用Likert 3级[9]方法评价患者的用药坚持性，即用药间隔>1个月认为不坚持，用药间隔≤1个月认为部分坚持，完全遵从医嘱服药认为完全坚持。③应用Likert 3级方法评价患者的安全防范程度，即不防范、部分防范和完全防范。
1.3.4 BMD变化率和骨折发生率
应用双能X线吸收测定法测定患者L1～4的BMD。变化率 =（延续护理后BMD-延续护理前BMD）/延续护理前BMD×100%。记录发生脆性骨折的患者例数，计算成骨折发生率。
1.3.5 焦虑和抑郁
应用Zung设计的焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）[10]评价患者的焦虑和抑郁程度。两个量表均有20个条目。采用Likert 4级法评分，即从无、有时、经常、持续，各计1～4分。所有条目的总分×1.25后再取整数，即为量表的标准分。标准分越高表明焦虑及抑郁程度越重。
1.3.6 满意度
应用自制远程随访满意度量表评价患者对延续护理的满意度。量表的条目内容效度指数为0.875～1，各维度的克朗巴赫α系数为0.85～0.93。量表包括交流方便、交流状态、交流时间、症状控制、信息支持、社会心理支持、支出费用及总体满意度等8个维度，共26个条目。采用Likert 5级方法计分，从“非常赞同”到“非常不赞同”，各别计4～0分。所含条目的平均分为该维度的分数。得分越高说明患者对远程随访的满意度越高。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示，采用Wilcoxon W秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。患者一旦发生骨折即被认为完成研究，退出研究患者在统计骨折发生率时不算在内，退出研究和完成研究患者的其他指标数据均按意向性治疗分析（intention-to-treat，ITT）原则[11]统计。
2 结果
延续护理实施12个月后，对照组有7例退出研究，实验组有3例退去研究。
2.1 两组患者的OP知识水平
研究前，两组间的3个知识维度分数及总分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。延续护理12个月后，两组的3个知识维度分数及总分均较研究前明显提高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；实验组的3个知识维度分数及总分均明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
2.2 两组患者的OP自我效能
研究前，两组间的2个效能维度分数及总分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。延续护理12个月后，两组的2个效能维度分数及总分均较研究前提高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；实验组的2个效能维度分数及总分均较对照组高，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。
2.3 两组患者的OP健康行为
研究前，两组间的食物钙每日摄入量、承重运动每日时间及安全防范程度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。延续护理12个月后，两组的食物钙每日摄入量及承重运动每日时间均较研究前增多，安全防范程度较研究前提高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；护理后实验组的食物钙每日摄入量及承重运动每日时间均较对照组多，安全防范程度及药坚持性均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表4。
2.4 两组患者的BMD变化率和骨折发生率
研究前，两组间的BMD差异无统计学意义（P > 0.05）。延续护理12个月后，两组的BMD均较研究前提高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；实验组的BMD变化率较对照组高，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组间的骨折发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。
2.5两组患者的焦虑、抑郁状况
研究前，两组间的SAS及SDS得分均差异无统计学意义（P > 0.05）；延续护理12个月后，两组的SAS及SDS得分均较研究前降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01），实验组的SAS及SDS得分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表6。 2.6 两组患者的满意度
延续护理12个月后，实验组对交流方便、交流状态、交流时间、症状控制、信息支持和社会心理支持等6个维度的满意度以及总体满意度均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；两组间对支出费用维度的满意度差异无统计学意义（P > 0.05）。见表7。
3 讨论
延续护理是指通过一系列的措施，使患者在从医院回归家庭/社区，或者从医院的一个科室转至另一个科室的过渡期间仍可受到协作性、连续性的护理，例如医院对回归家庭/社区后患者的持续随访及指导等[12]。本研究对两组OP患者分别实施了移动医疗延续护理和传统电话延续护理。在两组患者间基线水平无明显差异的情况下，12个月后发现移动医疗延续护理组患者较传统电话延续护理组患者的OP知识水平、OP自我效能更高，食物钙每日摄入量、承重运动每日时间更多，用药坚持、安全防范更好，BMD变化率更高，焦虑抑郁程度更低，满意度更高，说明和传统电话随访技术相比，移动医疗技术在骨质疏松延续护理中的应用能更积极地影响患者的知信行，能更有效提高患者的BMD及缓解患者的负面情绪，从而获得了患者更好的认可。
3.1 移动医疗技术能积极地影响OP患者的知信行
移动医疗技术可以更有效地提高患者的OP认知水平，最主要的原因显然是因为移动医疗可以进行多维度（文字、语音和视频等）的信息支持，这在传统电话交流中是无法实现的。另外，移动医疗信息支持的内容可以拷贝、传送及保存，以供患者随时查阅，也可起到进一步巩固患者认知水平的作用。肖玉叶等[13]通过QQ群对糖尿病患者宣教糖尿病防治知识，结果患者的认知水平得到有效提高，这和本研究的发现是一致的。移动医疗技术可以更有效提高患者的OP自我效能，可能和认知水平提高有关，即患者对疾病认识更深刻和更全面会促进其自我效能的提高。移动医疗技术可以更积极地影响患者的OP健康行为，最主要的原因可能是因为移动医疗可以更有效地提高患者的认知水平和自我效能，进而对患者的行为产生积极影响。
3.2 移动医疗技术能有效地提高OP患者的BMD
移动医疗技术能更有效地提高患者的BMD，显然是因为移动医疗可以更有效地提高患者的OP认知水平及自我效能，进而更积极地影响患者的OP健康行为，如食物钙的每日摄入和承重运动每日时间更多，用药坚持性更高。孙桂青等[14]研究后也发现提高OP认知和改善OP行为能对BMD产生积极影响，这与本研究的观点一致。
3.3 移动医疗技术能有效地缓解OP患者的负面情绪
移动医疗技术能更有效地缓解OP患者的焦虑抑郁，可能是因为：①移动医疗可以进行实时视频交流，护士可以从声音、表情和动作等多个维度更准确和更全面地判断患者的心理状态；患者也能从多个维度更好地感受到护士的关心，更加信任护士。②移动医疗可以进行更多形式的心理支持，如建立QQ群开展同伴互助教育，使患者获取经验和信心；指导患者进行放松训练，使患者身心更加放松。③移动医疗更好地信息支持也有助消除患者的过多负面情绪。本研究的发现和胡竹芳等[15]的研究是一致的，该研究通过微信对强直性脊柱炎患者实施延续护理，结果患者的焦虑抑郁得到了更好的缓解。
3.4 移动医疗技术能获得OP患者更好的认可
移动医疗技术在交流方便、交流状态、交流时间、症状控制、信息支持和社会心理支持等6个维度均获得了更好的认可，获得的总体满意度也更高。①交流方便：借助于智能手机实现的交流较传统电话交流更方便已得到广泛的共识。移动医疗不仅可以移动，摆脱场所和位置的限制，而且手机的不断智能化也使操作日益简便，另外微信和QQ等应用软件也能保证多维度交流的流畅进行。②交流状态：移动医疗时的交流状态更好，可能是因为通过智能手机和应用软件，护患双方可以应用声音、表情及动作来进行多维度的表达，使沟通更加充分和顺畅。③交流时间：一方面因为交流更方便，交流状态更好，另一方面因为通过无线网络可以实现免费交流，所以自然而然移动医疗的交流时间会更长，患者对此也会更加满意。④症状控制：移动医疗不仅可以进行更多维度的交流，使医护对患者病情的判断更加正确，还有更好的交流状态和更多的交流时间，使患者的依从性更高。综合多方面的原因使移动医疗可以更好地控制患者的症状。⑤信息支持：最主要的原因就是移动医疗可以进行文字、语音和视频等多维度的交流。另外更好的交流状态和更多的交流时间也有助信息支持。⑥社会心理支持：移动医疗能更好地进行心理支持的原因可能是多方面的，如移动医疗可进行多维度的交流，使护士对患者心理状态的判断更加正确，同时也可以对患者进行更多形式的干预；另外，移动医疗更好的交流状态也使护患间有更多的信任。⑦总体满意度：以上6个方面共同作用，使移动医疗获得了更高的总体满意度。
综上所述，移动医疗技术在骨质疏松延续护理中的应用通过积极影响OP患者的知信行，有效提高了OP患者的BMD，缓解了患者的负面情绪，从而获得了患者很高的满意度。随着无线网络和智能手机应用的不断普及，基于各种应用软件的移动医疗技术将具有越来越强的可行性及实用性。
