[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（a）-0152-04
[Abstract] Objective To summarize the nursing care of plasma exchange combined with daytime continuous venous-venous hemofiltration in liver failure patients accompanied with renal insufficiency. Methods 187 liver failure patients accompanied with renal insufficiency received plasma exchange combined with daytime continuous venous-venous hemofiltration in Artificial Liver Center， Beijing You'an Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2013 to May 2014 were selected as research objects. Liver and kidney function and blood coagulation indexes before and after treatment were compared. The nursing measures included the pretreatment conversation with patient， close observation， correct handling to adverse reactions with effective nursing intervention during treatment， health education and follow up after treatment. Results Alanine transaminase [（220.2±109.9） vs （366.4±153.3） U/L]， aspartate transaminase [（148.2±71.7） vs （219.8±90.0） U/L]， total bilirubin [（283.0±78.2） vs （420.0±106.3） μmol/L]， direct bilirubin [（141.5±38.1） vs （206.7±52.4） μmol/L]， serum urea [（25.0±5.8） vs （28.8±5.6） mmol/L]， creatinine [（176.6±38.6） vs （290.7±63.3） μmol/L] of patient after treatment was significantly lower than that before treatment respectively， albumin [（28.1±3.0） vs （26.6±3.1） g/L]， prothrombin activity [（32.3±7.1）% vs （27.7±7.0）%] of patient after treatment was significantly higher than that before treatment respectively， with significantly statistical difference （P ? 0.01）. Conclusion The combination of plasma exchange and daytime continuous venous-venous hemofiltration provides a good option for treatment of liver failure patients accompanied with renal insufficiency. Nursing care support during the whole treatment procedures is the key of success. [Key words] Plasma exchange； Hemofiltration； Liver failure； Renal insufficiency； Nursing care
肝衰竭预后较差，国内外治疗抢救成功率极低。肝肾综合征是继发于肝硬化、重型肝炎等严重肝病的常见并发症，以病情危重、发展迅速、临床救治困难、病死率高为特点，一直受到临床医生的重视[1]，降低患者的病死率、改善预后，一直是肝病治疗领域的重点和难点。首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心（以下简称“我中心”）应用血浆置换（plasma exchange，PE）联合日间连续性血液滤过（continuous venous-venous hemofiltration，CVVH）治疗肝衰竭合并肾功能不全患者187例，观察其效果和护理体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以连续取样的方法，将在我中心2013年1月～2014年5月进行PE联合CVVH治疗的肝衰竭合并肾功能不全患者187例纳入研究对象，男122例，女65例；平均年龄（42.8±28.3）岁；肝衰竭分期：早期45例，中期123例，晚期19例。纳入标准：患者诊断符合我国《肝衰竭诊疗指南》[2]提出的肝衰竭诊断标准。排除标准：不愿参与本研究的患者。
1.2 治疗方法
在内科综合治疗基础上，采用PE联合CVVH治疗。每例患者在治疗前1 d进行颈内静脉或锁骨下静脉留置大流量单针双腔导管。SPE使用日本Plasauto IQ-21血液净化装置及配套治疗管路，血浆分离器为Plasma-OP08。治疗中调节血液泵速度为80～100 mL/min，血浆分离速度24～30 mL/min，血浆分浆比例为30%，分离血浆和补充血浆比例设定为100%。根据患者体重计算，治疗用血浆量为2000～3000 mL。PE治疗前常规给予盐酸异丙嗪25 mg肌内注射，预防血浆过敏[3]。完成血浆置换一半治疗量时，预冲血液滤过管路，为之后的治疗提前做好准备。CVVH使用日本ACH-10血液净化机及其配套管路，血液滤过器使用日本旭化成AEF-130，血液滤过置换液采用上海长征富民制药2 L装血液滤过置换液。治疗中根据患者体重和病情遵医嘱调节置换液量和脱水量，治疗时间8 h。两种治疗方式均以肝素作为抗凝剂。
1.3 护理方法
1.3.1 治疗前
1.3.1.1 熟悉患者 治疗护士于治疗前1 d到病房了解患者一般情况，包括神志、生命体征和状态并进行自我介绍，避免患者进入陌生的治疗环境产生恐惧和紧张的心理[4-5]，有助于患者放松心情，在治疗前一晚能得到充分休息，为第2天治疗做准备。
1.3.1.2 护患沟通 治疗护士介绍基本治疗原理，可能出现的不良反应和防治措施。由于是PE联合CVVH治疗，整个治疗时间较长，所以治疗通常安排在上午进行。需要告知患者治疗当日可以正常进食早饭，但不宜过饱。治疗前需要提前去卫生间，带水杯、尿壶或便盆等。告知患者治疗需要花费的时间以及费用，使患者和家属做到心中有数。
1.3.1.3 心理护理 肝衰竭患者病程长，病情重、进展快，死亡率高达70%～80%[6]，患者易产生焦虑、恐惧和悲观的情绪；此外，由于对治疗的不了解，会对治疗效果及其安全性产生疑问。治疗护士需要耐心倾听患者和家属提出的问题，并进行详细、客观的解答，使其能有一个良好的心态进行治疗。
1.3.1.4 准备工作 包括仪器准备、药品准备和物品准备。要保证仪器运转良好，药品核对无误，物品选择正确。治疗前1 d需要常规开机检查仪器运转情况，各操作界面显示正常；根据治疗方式将治疗所需药品和耗材等分别摆放好备用。
1.3.2 治疗中
1.3.2.1 严密监护 治疗中需要为患者连接心电监护仪，进行心电图和血氧饱和度监测，定时监测并记录血压，每30分钟1次。同时需要密切观察治疗仪器压力监测数值，以便及时发现压力变化趋势，及时处理，避免不良反应发生。注意倾听患者主诉，满足患者需要。仪器发生报警提示时，要认真了解提示内容，及时、快速、准确地解除报警。
1.3.2.2 细心护理 部分患者在治疗接近结束时出现烦躁感，主要由于治疗时间长，患者长时间不能随意变换姿势导致。治疗护士通过耐心劝慰患者，协助翻身，改变卧位，必要时请家属进入治疗室陪伴、鼓励患者，最终坚持完成治疗。同时要注意固定时保证导管有足够的内置长度，防止意外脱管[7-8]，同时注意肢体活动，防止管道受压、扭曲、折叠、脱落[9]。患者进入治疗室相对陌生的环境中，进行较长时间治疗，容易产生紧张情绪。治疗护士耐心细致的微笑服务，在一定程度上可以增加患者的治疗安全感，缓解不安。此外，还需做到“三轻”：动作轻，动作轻柔，轻拿轻放；说话轻，温柔细语，耐心解释；报警音轻，消除紧张，迅速解除。治疗中护士除了精神集中，注意操作细节外，还要坚持和蔼的言谈，熟练的操作[10]，及时为患者进行必要的遮挡，心存爱伤精神，不说与治疗无关的话题。
1.3.2.3 关心家属需求 家属是患者最主要的看护者和社会支持来源[11]，家属对治疗的认知，直接影响患者对治疗的接受度。患者进行治疗时，家属通常在候诊室等候，因为担心患者在治疗中出现不适以及不良反应，一部分家属会通过玻璃窗观察治疗情况。在患者上机平稳后，可以请家属根据危重患者访视制度，短暂进入治疗室。为其介绍治疗情况，使家属安心。另外，家属直接面对治疗，能更快、更直观地理解治疗方法和原理，降低家属焦虑情绪，提高对医护人员的信任感、满意度和治疗依从性[12-13]。
1.3.3 治疗后
1.3.3.1 回访患者 完成治疗第2天，治疗护士到病房了解患者治疗后的一般情况，包括神志、生命体征、休息、饮食等。护士可以通过患者反馈的信息了解目前患者存在的问题和需要，并做出相应解答。 1.3.3.2 健康宣教 患者健康教育重点是饮食和休息的护理，另外，还可以增加心理支持，鼓励患者坚持治疗，树立战胜疾病的信心。饮食方面：治疗后由于含有大量毒素的血浆排出体外，患者会感觉食欲大增，但是肝脏代谢功能并没有完全恢复，此时，进食大量高脂和高蛋白饮食会引起腹胀，甚至诱发肝昏迷，所以需要告诉患者在治疗后24～72 h内，注意控制饮食，少食多餐，进食清淡易消化、低脂、低蛋白饮食[14]。休息方面：告知患者尽量卧床休息，活动时不感疲劳为宜，因为人体在平卧时回流肝脏的血流是最丰富的，利于药物、营养物质和氧气进入肝脏，有助于肝脏修复与再生。另外，在进行健康宣教中，护士需要注意选择通俗易懂的语言[15]，注意宣教时间的掌握。
1.3.3.3 导管护理 治疗结束后，深静脉置管动脉端和静脉端分别用3%肝素盐水5mL正压脉冲式封管，注意关闭管夹，更换无菌输液接头，胶布固定。由于深静脉置管的管径粗，患者在改变姿势时，部分患者会出现血液反流现象。如果血液反流时没有及时发现，使血液在导管中存在时间过长，可能导致血液发生凝集并堵塞导管，深静脉置管将不能使用。所以需要提醒患者和家属加强自我观察，一旦发现置管动静脉端出现血液反流现象，及时通知病房护士给予冲管，避免发生堵管现象。
1.4 观察指标
以是否按要求完成联合治疗方案，判断患者治疗的依从性；分别于治疗前（PE分浆泵启动前）和治疗结束时采血检测肝肾功能和凝血象等相关实验室指标：丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）、天门冬酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、尿素（urea，UREA）、肌酐（creatinine，Cr）、白蛋白（albumin，ALB）、凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者治疗的依从性情况
对187例实施PE联合CVVH治疗的患者进行全程护理干预，全部患者按要求完成治疗，患者的治疗依从性为100%，保证了治疗的顺利进行和治疗方案的落实。
2.2 治疗前后肝肾功能和凝血功能指标比较
治疗前后患者的肝肾功能及凝血功能指标比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
3 讨论
肝衰竭是多种原因引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹腔感染等为主要表现的一组临床综合征[16]。多数严重肝病患者都是由于迅速的液体丢失（胃肠道出血或腹泻）或脓毒症、全身性炎性反应相关的血管扩张综合征导致有效动脉血流量进一步减少以及肾血管收缩和肾前性急性肾损伤。循环休克的发展，可导致肾衰竭及肾小管损伤，引起肝肾综合征的发生[17]。近年来，PE、血液滤过、血液吸附等的治疗作用已得到临床的认可。对于严重的肝衰竭患者，传统的内科治疗不能在短期内清除患者体内的高胆红素、内毒素血症及纠正水电解质平衡紊乱；肝移植因为费用、技术和肝源的问题，不能普遍开展[18]。所以，目前国内的肝衰竭多在内科治疗基础上，联合PE、血液滤过、血液吸附等治疗。
PE治疗能及时有效地清除不断产生的内毒素、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、胆红素、氨等炎性和毒性物质，为肝细胞再生创造一个良好的内环境[19]。血液滤过治疗能清除包括细胞因子、炎症介质和Cr在内的小分子、中分子物质，可通过清除氨等毒性物质治疗肝昏迷，通过滤出多余水分缓解脑水肿，且在治疗过程中，患者的血液流速大大低于血液透析，有利于保持患者血流动力学稳定，所以PE联合血液滤过特别适合肝衰竭合并肾功能不全的患者。通过及时、早期干预和内科治疗，包括输注白蛋白扩容并联合应用特利加压素治疗，有相当一部分患者的肾功能不全可以得到纠正，这也是国际上肝肾综合征治疗指南的标准治疗。本研究通过在内科治疗基础上配合PE联合血液滤过治疗，患者的UREA、Cr均下降，肾功能明显好转，肝肾综合征得以纠正。同时通过PE补充了凝血因子、ALB等有效成分，血清胆红素同时下降，凝血酶原时间缩短，有利于肝细胞的再生和修复。
在护理方面，笔者强调治疗前护士到病房熟悉患者，与患者进行有效沟通，解除患者及家属的顾虑，做好心理护理以及治疗的准备工作及建立良好的血液通路是治疗成功的前提。治疗中，严密监护，及时发现参数变化和趋势，迅速对不良反应进行处理；同时注意倾听患者和家属需求，满足其需要，解除顾虑，提高治疗安全性和治疗依从性是治疗成功的关键。治疗后，回访患者，针对患者的情况进行健康宣教、饮食护理及导管护理，对促进患者康复有重要作用。PE联合日间CVVH治疗，治疗时间长，患者容易产生不适，甚至不能坚持完成治疗。这需要治疗护士不仅掌握护理理论知识和扎实的操作技能，还要具有良好的职业道德，心存爱伤精神，关心并及时满足患者需求，才能更好地胜任和完成治疗护理工作，为患者提供更加安全、优质的服务，将优质护理真正落到实处。
