【摘要】 目的：分析护理干预对颅脑损伤气管切开患者误吸及肺部感染的影响。方法：选择本院于2011-2014年收治的颅脑损伤气管切开且留置胃管鼻饲患者116例，将患者随机分为两组，每组各58例，对照组实施常规护理，试验组实施护理干预，对两组的护理效果进行观察分析与比较。结果：试验组患者胃管留置时间明显短于对照组且误吸、肺部感染等发生率明显低于对照组，对照组患者并发症发生率为56.9%，而试验组仅为6.9%，各指标组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组护理总满意度为77.59%，试验组为96.55%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：实施综合护理干预能够改善颅脑损伤昏迷气管切开患者的预后，减少并发症，值得临床推广。
【Abstract】 Objective：To analyze the influence of nursing intervention in patients with craniocerebral injury tracheostomy aspiration and lung infection.Method：116 patients with craniocerebral injury tracheotomy and indwelling gastric tube nasogastric were selected in our hospital from 2011 to 2014，patients were randomly divided into two groups，58 cases in each group，the control group was treated with routine nursing，the experimental group was treated with nursing intervention，the nursing effect of the two groups was analyzed and compared.Result：The gastric tube indwelling time of the experimertal group was significantly shorter than the control group，aspiration and lung infection rates were significantly lower than the control group，the incidence of complications was 56.9%，while the experimental group was only 6.9%，the differences were statistically significant（P<0.05）；the total satisfaction degree of nursing in the control group was 77.59%，the experimental group was 96.55%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The implementation of comprehensive nursing intervention can improve the prognosis of craniocerebral trauma coma patients with tracheotomy，reduce the complications，it is worthy of clinical promotion.
【Key words】 Nursing intervention； Craniocerebral injury； Trachea incision； Indwelling gastric tube； Impact
对患者行气管切开治疗后，由于气道与外部环境直接相通，患者的饮食与给药十分不便，且容易导致肺部感染。基于这种现象，临床通常会采用留置胃管的方式，以方便鼻饲食物和药物，满足机体代谢需求。但大量的临床留置胃管资料显示，由于多种因素作用，容易出现置管困难、置管异常、反流误吸现象，从而颅脑损伤影响患者的治疗效果[1-2]。因此，本院在胃管留置期间为颅脑损伤昏迷行气管切开后胃管留置的患者实施护理干预措施，其对改善颅脑损伤患者气管切开后行胃管留置的安全性与效果，促进患者早日康复起到了良好的作用，现作如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ICU及神经外科2011-2014年收治的颅脑损伤气管切开且留置胃管鼻饲患者116例，患者均在行气管切开术，并留置胃管。将其根据护理方案选择不同分为两组，每组各58例，对照组男女比例37∶21，年龄11～70岁，平均（47±6.12）岁，术后实施常规护理；试验组男女比例35∶23，年龄8～67岁，平均（45±7.39）岁，术后实施护理干预。两组患者颅脑损伤类型、性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 胃管留置 两组患者均行气管切开术并留置胃管，胃管留置前，先评估患者病情与生命体征是否平稳，检查鼻孔是否阻塞、咽喉部是否有舌后坠。待确认无异常后，应用带导丝鼻胃肠管，根据患者实际情况，合理选择置管法，鼓励、指导有意识患者做吞咽动作。在对管道仪器进行留置时需要先对胃管仪器进行有效的润滑，同时稍微帮助患者将头颅往后方微仰，让气管结构能轻微拉伸，在将管道仪器插入时需要顺摄气管进入，令胃管逐渐沿着管道深入到食管之中。管伸到内部之后，观察患者有否感到恶心，并检查流泪情况，防范刺激过度，辅导患者放慢呼吸的速率，令患者对管道仪器进行适应。置管时注意避免头部搬动，置管后需仔细检查，确保胃管到达胃部，并做好胃管固定[3]。 1.3 护理方法 对照组58例患者在气管切开留置胃管期间实施常规护理，包括胃管固定护理、胃管通畅护理、口腔护理、食物反流管理、病情监测等。试验组58例患者在气管切开留置胃管期间实施护理干预，具体措施如下。
1.3.1 心理护理 护士针对手术后转清醒患者存在的心理问题，充分评估，利用支持性心理疗法加强护理与疏导。首先，通过与清醒患者非语言交流，与患者家属的沟通，评价患者的心理状态，并制定针对性、人性化的心理护理方案；其次，利用合理、有效的心理护理措施对清醒患者进行鼓励安慰，对浅昏迷患者也需与家属配合加强呼唤；再次，做好与清醒患者的沟通工作，向患者讲解胃管留置的注意事项，并加强胃管护理知识宣教，配合各项护理工作的开展[4]。
1.3.2 气道护理 （1）进行个体化的气道湿化方式，维持满意湿化效果；对已脱机或非机械通气，根据情况选用人工鼻湿化或新型输液泵控制持续湿化技术进行气道湿化护理[5]。持续泵入湿化患者取0.9%氯化钠125 mL，加入灭菌注射用水125 mL，配成0.45%氯化钠溶液，然后加入庆大霉素8万U、地塞米松10 mg与糜蛋白酶4000 U。将配制好的溶液接输液器、头皮针，剪掉针头后，将软管固定于气管导管开口内2～3 cm，输以输液泵或输液加温器加温，通过输液泵控制以3～10 mL/h的速度气道湿化（每小时滴注量根据患者痰液稀薄黏稠度进行调节）。（2）以低负压有效吸痰为原则，吸痰负压0.025～0.03 MPa，按需吸痰，保持呼吸道通畅，减轻黏膜损伤。
1.3.3 并发症护理 （1）鼻饲时防误吸反流护理。评估患者有无呛咳、呼吸困难、呕吐、SpO2下降等表现，确保气囊维持在充气状态，床头抬高30°～45°，最好取半卧位，每次鼻饲前先证实胃管在胃内并回抽胃管，回抽量>150 mL或腹胀、肠鸣音消失，报告医生减速或暂停管饲。尽量使用鼻饲泵进行肠内营养液输注，减少胃内容物反流。已经发生反流的患者，需立即协助患者取右侧卧位，放低头部，应用生理盐水反复冲洗气管，尽快抽吸尽气管内异物及胃内容物，并刺激患者咳嗽，以便能咯出深部异物[6]。（2）应激性溃疡护理。应该加强胃液颜色的观察，若胃液出现血性或褐色样时，应立即停止鼻饲，及时报告给医生，立即遵医嘱注入止血药（例如凝血酶、去甲肾上腺素、立止血、洛塞克等止血药），通过止血控制，使胃液能早期转回正常颜色，此时方能鼻饲[7]。此外，患者大便颜色有异常时也表明有应激性溃疡的发现，需仔细观察，一旦异常立即报告医生处理。（3）胃潴留护理。在每次灌注溶液前进行抽吸，以确定患者胃内是否已经排空，若残留量>100 mL时，提示有胃潴留，则需加服胃动力药、行胃负压引流或是延长灌注间隔，以促进胃排空；对于胃瘫患者，可选用幽门后喂养。（4）腹泻护理。评估患者的体液和电解质状态，每4～8小时评估患者肠鸣音；确保营养液不被污染，将鼻饲液温度控制在38～40 ℃，鼻饲量也需遵循循序渐进的原则由少到多，限制总量，24 h内必须用完，以免营养液被污染而发生腹泻。已经发生腹泻的患者，应该准确记录患者的排便次数、排便量、粪便性质等信息，及时报告给医生进行处理，同时做好患者肛周皮肤的护理。（5）口腔及眼部护理。每天进行口腔护理，以保持口腔清洁，避免出现口腔溃疡、口腔感染等问题；部分重症患者由于眼睛无法完全闭合造成眼角膜干燥，从而容易出现结膜炎、眼部溃疡等问题，因此，还需每天给予患者红霉素眼膏或凡士林纱布护理眼睛，保护眼角膜[8]。（6）其他并发症护理。除了以上并发症外，患者还有可能因胃管留置因素导致食道糜烂、鼻腔出血、阻塞性黄疸等并发症的发生。护理人员应该针对具体问题具体分析，给予安全、有效的护理，加强气管内吸痰与胃内残留液抽取，同时及时通知医生做好相应治疗工作，以促进并发症早期治愈[9-11]。
1.4 评定标准 对两组患者的胃管留置时间、并发症发生率、护理满意度等指标进行统计比较。护理满意度调查采用本院自制的调查表，针对不便询问调查的患者可由家属代为调查填写，护理满意度调查表共由20个小项组成，每项5分，满分100分。90分以上为十分满意，60～89分为基本满意，60分以下为不满意，总满意度=（十分满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。
1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件将所有数据进行统计学分析处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组留置胃管时间比较 对两组患者的胃管留置时间进行统计比较，对照组胃管留置35～62 d，平均（42±5.96）d；试验组胃管留置28～54 d，平均（34±5.18）d。试验组胃管留置时间明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组并发症发生率比较 比较两组并发症发生率，试验组误吸、肺部感染、胃潴留等并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组护理满意度调查比较 通过问卷调查结果显示，对照组总满意度仅77.59%，试验组总满意度96.55%，组间比较差异有统计学意义意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
颅脑损伤重症患者，由于颅内压增高、呼吸障碍、意识障碍等因素作用无法自主呼吸及进食，因此，临床在颅脑手术治疗中，还会对患者进行必要的气管切开治疗，同时留置胃管，以此来满足患者机体的代谢需要，加快身体康复[12]。对于颅脑损伤患者而言，虽然能通过留置胃管鼻饲的方式促进饮食与药物摄入的顺利性，但患者也会吞咽功能消失或减弱、胃管固定差、胃管刺激、气道堵塞、呼吸道干燥、经胃管药物作用等因素，导致各种并发症的发生，从而影响留置胃管的安全性，影响患者恢复。基于这一特征，临床对行气管切开留置胃管的颅脑损伤昏迷患者，也会采取一系列的胃管留置护理对策，以降低食物返流等并发症的发生，促进胃管应用的效果[13]。 本院对于收治的颅脑损伤行气管切开后留置胃管的患者，根据其护理要求的不同，主要给予常规护理与主动护理干预两种护理模式。常规护理对于患者各项并发症的护理并未完全涉及到，关于患者心理与家属心理护理也不健全，随着临床对于整体护理的要求，颅脑损伤昏迷行气管切开患者在留置胃管期间行常规护理已突显出诸多不足，这种形势下，迫切需求一种整体、全面、系统的护理方法在留置胃管护理中的应用，具有新型理念的护理干预便由此而诞生了。
本次研究中，试验组患者在胃管留置护理中便要求实施护理干预服务，经过严格培训的专业护理人员遵循“人性化、系统化、先进性”的护理干预原则，对试验组颅脑损伤气管切开后留置胃管患者展开护理。首先，对于清醒与浅昏迷患者加强心理护理，使患者积累起战胜疾病的信心，刺激患者的求生欲望，在护理人员及亲人的不断安慰与呼唤中树立信心，改善不良情绪，以积极乐观的正面态度对待疾病，为早期康复打好基础。其次，护理干预改进了传统护理中的气道湿化方法，针对性选择湿化技术，湿化时通过输液泵或加温器加温，使患者感染到温和舒适，达到良好的湿化效果，减轻对呼吸道的刺激，有利于肺部感染的防控，且能提高患者原发病的疗效。改进传统注食方法，持续恒温输注肠内营养液，更符合肠道生理特点，增加舒适度，减少并发症；再次，试验组行护理干预的患者针对气管切开后留置胃管期间最常见的并发症，均制定针对性、个体性护理方案，从多个角度加强护理，有效降低了并发症发生率，缩短了留置胃管时间，从而促进患者早日康复[14-15]。上文中，通过对不同组别出现并发情况的比率进行对比发现，试验组出现感染问题、误吸情况等不良并发症的比率显然比对照组方面偏低。具体来说，对照组的患者出现11例误吸情况，同时6例的肺脏出现感染，2例发生胃潴留，5例的胃内出现溃疡，此外还有9例出现其他方面的并发情况，对照组方面总共33例患者发生并发情况，比率是56.9%；试验组方面总共4例患者发生并发情况，比率是6.9%。通过给患者发送问卷对反馈进行采集发现，对照组之中对患者总共有26例对这次得到的护理服务表示十分的认可与满意，同时19例患者表示基本感到满意，此外，有13例患者对这次的服务感到不满意，得到的满意度仅77.59%，就试验组方面看，在此次护理中，共35例对这次得到的护理服务表示十分的认可与满意，共21例表示基本感到满意，同时只有2例患者对这次的服务感到不满意，该组得到96.55%的高满意度，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，秉承“护理干预”的原则，对患者采用输液泵控制持续湿化护理法，改善气湿化的效果，防止并发症，同时加强对患者的心理护理与并发症护理，从多方面做好患者的护理干预工作，才能提高临床护理质量，缩短患者留置胃管时间、降低并发症发生率，进一步促进患者早日康复，回归社会。
