【Abstract】 Objective： To discuss application of VSD treatment on large scale skin avulsion injury and nursing effect. Method： From March 2011 to December 2013， we operated emergency treatment and debridement on 38 patients who had loss of skin and soft tissue caused by large skin avulsion injury； and then， applied VSD treatment. After that， we offered the second phase skin grafting， as well as consolidate nursing and health education before and after operation. Result： After application of VSD treatment， all the patients surface of the wound produce fresh granulation tissue， with satisfying recovery after auto-pachyderma skin grafting. Conclusion： Intimating nursing observation is an important factor to safeguard application of VSD on large scale skin avulsion injury， besides， professional and careful nursing plays an important role in treatment process.
【Key words】 VSD； Skin avulsion injury； Nursing
First-author’s address： The First People’s Hospital of Ji’nan City， Ji’nan 250011， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.25.029
由德国ULM大学Fleischmann博士首创的负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage， VSD）作为修复创面的新治疗技术对多种软组织缺损创面以及感染创面都有很好的疗效。其原理是用聚氨酯（PU）或聚乙烯醇（PVA）泡沫填塞、覆盖创面，再用全密封的生物半透膜材料覆盖封闭整个创面和腔隙，并在真空泵的作用下给予持续的负压吸引，使整个与VSD材料相接触的创面处于一个全封闭负压引流状态，使外伤后感染坏死形成的创面得以全方位的引流，由此促进创面愈合的一种治疗方法。本院2011年3月-2013年12月应用多聚乙烯醇海绵泡沫高分子复合材料和VSD技术治疗大面积皮肤撕脱伤38例，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年3月-2013年12月骨外科收治大面积皮肤撕脱伤38例。男25例，女13例，年龄14～53岁，致伤原因：交通事故23例，机器伤13例，烫伤2例。创面部位：上肢12例，大腿14例，
小腿8例，足踝4例，伴有血管、神经损伤，肌腱外漏20例，伴有骨折并骨外漏10例。创面新鲜30例，
8例创面感染，入院体温37.5～38.9 ℃。缺损面积
6 cm×9 cm～25 cm×40 cm，入院至手术时间2～20 h。
1.2 治疗方法 第一次手术：给予皮肤清洗和伤口冲洗后，所有患者均实行全麻，由医生按照无菌操作原则进行严格清创，彻底清除创面污物、异物及坏死组织，在清创过程中用生理盐水反复冲洗。对有少量点状出血，但皮肤弹性尚好的部分缺血区脱套皮肤，暂时给予保留[1]；对创面及创腔供血差的基底仔细清除感染至出现新鲜创面。伴有血管、神经、肌腱损伤者分别给予相应的处理。血管：对四肢主要动脉伤，清创后将主要血管修复，以免肢体坏死或缺血，对非主要血管要妥善结扎止血。肌腱：在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后6～8 h内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝合。神经：处理原则与肌腱相同。伴有骨折并骨外露患者可用骨刀及咬骨钳彻底清除表面感染骨或死骨直至有新鲜出血骨面，对完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清洗后放回原位，以免发生骨缺损；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，彻底清创后即将骨折断端复位，并可应用简单有效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定。之后根据创面大小和形状裁剪或拼接VSD敷料，2块及以上敷料纵向拼接采用串联技术。敷料覆盖时填充创面缺损处，缝合材料及皮肤，创区间断缝合，75%酒精清洁周围皮肤，半透生物膜封闭创面，引流管连接专用负压引流装置，负压维持在125～450 mm Hg。治疗同时应用抗生素预防感染。 第二次手术：5～7 d后拆除VSD装置，再次行创面、创腔清除病灶、冲洗，注意动作轻柔，避免将已经闭合的创腔再次分开。通常第二次封闭所用泡沫敷料面积可以为第一次的2/3～3/4，更有利于肉芽生长和填充死腔。其余操作同上，同法持续VSD治疗。拆除VSD装置后游离植皮或组织皮瓣移植闭合残余创面。治疗过程中严密监测肝肾功、电解质情况，肠道补充营养[2]。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 无论何种原因引起的损伤，患者都会感到恐惧、焦虑、疼痛不适。既担心VSD技术治疗效果、肢体功能恢复，又担心住院时间长短、大额医疗费用花销。针对患者的心理问题，护士给予相应的心理疏导，耐心回答患者提出的问题，详细讲解VSD技术使用原理、方法、效果及成功案例，缓解患者心理压力，使其树立信心，积极配合手术治疗。
2.1.2 术前准备 术前遵医嘱完善各项检查，如有异常及时通知医生处理。术前清洁皮肤，尤其创面周围皮肤，多毛部位仔细备皮，以利于贴膜更好地与皮肤组织覆盖密封，动作轻柔，避免给患者带来新的损伤和疼痛。术前检查并备好负压吸引器、储液瓶、导管。
2.2 术后护理
2.2.1 术后观察与处理 注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行Ⅱ期缝合或植皮。准确记录出入量。保持适合的体位，协助患者翻身，减少对局部组织的压迫，防止血液循环障碍，患肢给予30°抬高，以利于血液回流，减轻组织水肿。
2.2.2 VSD的观察及护理
2.2.2.1 保持有效负压引流 保证持续有效负压引流是VSD治疗成功的关键，负压源的压力应维持在125～450 mm Hg，负压过小难以充分引流，容易导致引流管阻塞，但对老年、消瘦、凝血功能差的患者负压应偏低[3]。负压过大则易造成创面出血，不利于创面肉芽组织生长。护士每15～30分钟巡视1次，密切观察压力情况，根据患者体质及引流量在有效范围内酌情调节压力。
2.2.2.2 引流管的护理 观察引流管连接有无漏气，整个装置密闭性，确保负压力在规定范围内，创面敷料在塌陷状态。若创面敷料隆起，提示引流不畅、引流管阻塞、接口脱落或生物膜漏气，应立即处理。若负压不够，应及时调整压力；若引流管受压、扭曲，应调整好引流管位置，并妥善固定。引流管阻塞的原因包括术后未及时连接负压吸引装置、引流管内压力不足、分泌物干结[4]。另外在持续负压吸引过程中，由于引流物的黏稠，坏死组织或血凝块也容易堵塞引流管，导致引流不畅[5]。措施：术前充分做好物品准备，术后立即接负压装置；对于大面积创伤，给予串联置管技术，最大限度减少引流管，相对增加每根引流的压力；发现引流管阻塞时，消毒堵塞处远端的引流管，用50 mL注射器吸生理盐水反复冲洗、抽吸直至通畅，必要时更换引流管。
2.2.2.3 引流的观察与护理 引流瓶满1/2倾倒，密切观察引流液的颜色、性质、量，准确记录，当发现有大量新鲜血液引出时，应立即检查是否因压力过高所致，同时通知医生仔细检查创面内是否有活动性出血，并做相应处理。引流瓶每天常规更换，更换时严格执行无菌操作，先用血管钳夹闭引流瓶管上端，关闭负压源，然后更换引流瓶，防止引流管内液体回流到VSD敷料而引起逆行感染。
2.2.3 病情观察 严密观察创面周围局部变化包括皮瓣的温度、色泽、肿胀程度、毛细血管返流等。如皮瓣周围颜色变暗应立即通知医生处理。术后指导患者适当功能锻炼，促进血液循环，防止肌肉萎缩，关节僵硬等并发症。
2.2.4 饮食护理 鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，促进创面肉芽组织生长，防止发生负氮平衡。有的因患者创面大，术后渗液多，蛋白含量高[2]，可静点抗炎、补液治疗。
2.2.5 疼痛护理 创面区疼痛与负压造成的吸引力有关，特别是持续吸引或负压过大表现尤为突出[6]。护理措施：认真倾听患者对疼痛的描述，给予正确的评分，讲解引起疼痛原因，转移患者注意力，协助正确翻身，听音乐放松心情。在不影响引流的情况下，将负压调整到患者能耐受的范围。必要时遵医嘱给予止痛药，密切观察，保证疗效。
2.3 健康教育 告知患者VSD引流的目的及注意事项，加强对患者活动时引流管保护措施的指导，预防脱管。禁止随意调节参数，确保治疗持续有效。告知患者维持创面生物膜密闭覆盖重要性，如有卷曲、脱落，不能维持有效负压，及时告知医护人员给予更换。合理安排饮食，营养丰富，提高体质，促进创面愈合。制定合理的康复计划进行功能锻炼，提高自我照顾的能力。出院定期复查，必要时随时复诊。
3 结果
28例患者采用VSD治疗1周后，自体中厚皮片游离植皮，创面全部愈合，2例因面积较大给予再次植皮后创面愈合，8例术前合并感染，第一次手术后体温36.1～36.9 ℃，未发生严重的组织坏死、感染。第一次术后引流量3 d内90～250 mL/d，3 d后低于80 mL/d，第二次手术后引流低于70 mL/d，血运判断不清的第一次手术后血运大部分恢复，未恢复的第二次术后恢复，二次更换VSD后行皮瓣移植术创面如期愈合，治疗时间23～63 d。创面植皮修复，供皮区正常愈合。38例随访，6～10个月，未发生因瘢痕、挛缩导致的损伤范围内的功能障碍。
4 讨论
既往对大面积皮肤撕脱伤的患者，本院在2011年前采用的方法为常规消毒，创面清创后用双氧水和生理盐水反复冲洗，无菌敷料拭干，外敷凡士林纱布，每天换药1～2次，保持伤口敷料干燥，创面感染控制新鲜组织长出后缝合创腔。该种方法关键在于防止感染，彻底清创和换药。但治疗和护理过程漫长，组织易液化、发臭，给患者自身和同时病友生活、休息带来不便。换药过程反复增加切口暴露和刺激，不仅增加感染机会和毒素吸收，而且增加医护人员的工作量和患者的耗材费用。患者因疼痛刺激长期不能进行功能锻炼，增加了肌肉萎缩、关节僵直等并发症。最终的结果就是修复周期长，患者痛苦，医疗费用高，且效果不理想[7]。 本院自2011年开始应用VSD负压引流，该技术操作简便、省时、省力、省材料、手术条件要求不高，与传统方法相比即能控制感染，又几乎无需床旁换药，大大减少医疗工作量及患者痛苦。感染率低，抗生素使用大大减少[8]。二期手术成活率高，缩短了住院时间，降低了医疗费用[9]。另外护理工作也方便，有效的外引流易于观察引流的性质和量，透明的生物膜有利于伤口与创面的观察[10]。
封闭式负压引流技术在大面积皮肤软组织缺损伤治疗中的治疗效果已得到广泛认可，它改变了临床上传统的引流方式，将点状引流变为整个创面的全方位引流，引流彻底，不留死角；同时使创面完全封闭，将开放性损伤转变为闭合性损伤，有效防止外界细菌的侵入，减少了感染机会；持续负压吸引将有利于细菌生长繁殖的坏死组织及渗液及时清除，达到“零聚积”[11]。在清洁创面的同时创面内保持持续的高负压状态，可促进局部血液循环，加快创面血液供应，促进肉芽组织生长[12]，为后续治疗创造了良好的条件。在治疗过程中，密切的护理观察和专业的护理措施是必不可少的重要环节[13]，首先，常规护理是保障患者顺利康复的基础条件，其次，VSD负压引流的专项护理是保证治疗成功的重要组成部分，其中包括维持平稳的引流负压、保持引流管的通畅、细致观察创面及周围组织的血液循环、引流量的观察与记录等。再次，系统的健康教育提高了患者该治疗的认识水平，增强了患者战胜疾病的信心，增进了良好的医患沟通。
问题与展望，VSD是一种高效促进伤口愈合的治疗技术，与临床常规开放式换药相比其具有创面愈合速度快、低感染率、较少更换敷料次数等优势。虽然VSD使用广泛且取得了良好的疗效，但仍存在各种问题，需要通过不断研究和临床实践进行改良。严格掌握适应证是关键点之一。能一期修复的创面就不用VSD技术，这是最基本原则。VSD技术应用的相对适应证和绝对适应证是确定可用的列为绝对适应证，而有探索性的或者有争议的则列为相对适应证。如地震伤或其他高能量损伤致软组织挫灭坏死行彻底清创后形成的巨大死腔和创面、游离植皮或撕脱皮肤回植创面、浅Ⅱ～Ⅲ度烧伤创面的覆盖是绝对适应证；在清洁创面中，如骨筋膜室综合征切开减压创面、癌性创面等是相对适应证。对手部挤压撕脱伤、骨外露、裸露肌腱、血管应用VSD技术要慎重，不能滥用。对难愈性创面如褥疮、慢性骨髓炎等可在彻底病灶清除后用VSD技术暂时覆盖创面，待创面情况良好后再用皮瓣移植修复。某些特殊性创面如糖尿病足等也是相对适应证。对于全身状况比较差的重症患者要慎用。活动性出血创面、厌氧菌感染创面和癌性溃疡创面则为禁忌证。另外在外科手术中，如果患者同时有多重合并症，伤口关闭后使用VSD与传统敷料覆盖相比感染率、发生感染的时间、切口裂开率和裂开时间、再手术都没有统计学差异。再加上单纯使用VSD可减少伤口的革兰氏阴性菌感染，却可能增加革兰氏阳性球菌的感染。所以VSD结合其他方法的综合治疗比如使用抗生素滴注、银离子浸染的海绵等是否更有疗效，需进一步研究观察。VSD本身因素，如负压压力的大小和负压周期性、伤口填充材料、引流管道以及负压使用的总时间长度等都可能成为影响伤口愈合的关键因素。有研究表明，大部分伤口收缩出现在负压为50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在负压为80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时达到最优化，而周期性的负压可以改变伤口床愈合的特征，但这些都没有决定性的临床证据。同时，VSD在一定程度上会增加整个治疗的时间长度，而延长使用时间会影响伤口收缩和上皮化。综上所述，通过大规模的临床研究不断完善并细化VSD的适应证及禁忌证，不断改进VSD使用的各部分材料、改良负压治疗装置也许是今后需要研究的重点，进而给临床医师在伤口治疗上提供更准确的指导，提高临床治疗水平。伴随着VSD基础研究和临床应用研究的不断深入，其在国内外也得到越来越多的推广，同时该技术及其衍生产品的国产化率不断提高，也将会在不久的将来为患者提供更加高效、经济的产品。
总而言之，VSD负压引流技术已成为目前治疗大面积皮肤软组织缺损伤的理想选择，治疗的成功与否，除了手术操作的因素外，细致的护理工作也是该项技术治疗成功与否的关键组成部分，护理人员应该熟练掌握该项治疗技术护理要点，更好地为广大患者服务[14]。
