【摘要】 目的：探讨循证护理在晚期恶性肿瘤并发肠梗阻患者中的应用效果。方法：选取本院收治的恶性肿瘤并发肠梗阻患者90例，将其随机分为对照组和观察组，每组各45例患者，对照组给予常规护理，观察组给予循证护理，比较两组在肛门排气排便时间、腹胀腹痛缓解时间、住院时间、对护理的满意度、对护理医嘱的遵从性、长期生活质量和治疗有效率。结果：经循证护理干预后，观察组肛门排气排便时间、腹胀腹痛缓解时间、住院时间均短于对照组，对护理的满意度及护理医嘱的遵从性高于对照组，长期生活质量和治疗有效率优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：循证护理在提升患者的恢复进度、缓解症状、缩短住院时间、提高生活质量和治疗有效率方面有明显优势。同时，循证护理可以密切医护、护患沟通，提高护理质量和患者遵从性。
【Abstract】 Objective：To investigate the application effect of evidence-based nursing on advanced malignant tumor with intestinal obstruction.Method： 90 patients in our hospital were selected of the malignant tumor with intestinal obstruction，and they were randomly divided into control group and observation group，45 cases in each group. The control group was given conventional nursing，and the observation group was received evidence-based nursing.The two groups of anus exhausted and defecated time，abdominal distension and abdominal pain relief time， hospitalization time，the nursing satisfaction，long-term nursing compliance，long-term quality of life and the treatment of efficient were compared. Result： After the treatment of different nursing ，the confirmation of nursing observation group in the anus exhausted and defecated time， abdominal distension and abdominal pain relief time，and hospitalization time were shorter than that of the control group.The nursing satisfaction，long-term nursing compliance， long-term quality of life and the treatment of efficient were better than that of the control group.Conclusion： Evidence-based nursing has advantages in improving the patient’s recovery progress， relieving symptoms ， shorten hospitalization time ， improving the quality of life and the treatment of efficient.Meanwhile，it is helpful to promote communicating with doctors and nurses， nurses and patients，improve nursing quality and patients compliance.
【Key words】 Evidence-based nursing； Advanced malignant tumor； Intestinal obstruction
First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Zibo，Zibo 255067，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.026
循证护理（Evidence-based nursing，EBN）是20世纪90年代受循证医学影响而产生的一种新的护理模式，其本质是循证实践，是“遵循证据的护理学”[1]。其规范的含义为：审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，与熟练的临床知识和经验相结合，参照患者愿望，在某一特定领域做出符合患者需求的护理决策之过程[2]。肠梗阻是晚期恶性肿瘤患者常见并发症之一，患者不仅要忍受恶心、呕吐、腹痛、腹胀等躯体痛苦，还要承受不能进食、被迫中断抗肿瘤治疗所带来的心理恐惧等精神痛苦，影响了患者的治疗效果及生活质量[3]。笔者选取本院90例晚期恶性肿瘤并发肠梗阻患者，进行了循证护理的对比研究，取得满意效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2014年7月在本院住院的晚期恶性肿瘤并发肠梗阻患者90例，其中，男53例，女37例，年龄45～79岁。43例患者口服吗啡类镇痛药持续2周以上，47例并发恶性腹水。小肠梗阻33例，低位结肠梗阻35例，小肠、结肠多部位梗阻22例。梗阻程度：不完全肠梗阻26例，完全肠梗阻64例。采用随机双盲法分为观察组和对照组，每组各45例患者，两组患者在性别、年龄、病史及病情特点上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 对照组采用常规护理模式，在确诊为肠梗阻后禁止饮食；用鼻胃管行胃肠减压，做好口腔护理；用肥皂水灌肠；静滴抗分泌、止痛、静脉高营养、止吐等药物；胃肠道减压引流常规护理；予以合理的饮食指导。观察组采用循证护理模式，具体方法如下。
1.2.1 循证护理基础措施 建立循证护理小组，对小组成员进行循证护理模式的理论和实践培训。
1.2.2 循证问题提出 根据患者临床症状和体质状况，征询本人需求，依据循证，提出问题（1）肠梗阻发病原因；（2）肠梗阻早期症状及如何预防和缓解；（3）胃肠减压在护理中存在的问题；（4）如何进行心理安慰使其配合治疗。以上护理问题经过循证护理小组讨论，列出护理要点。
1.2.3 循证支持 根据提出的问题进行文献检索，寻找循证支持。晚期癌症发生肠梗阻的病因，包括癌性和非癌性两类。前者，癌细胞侵犯和扩散是导致机械性肠梗阻主要原因。后者包括术后或放疗后出现的肠粘连、狭窄，年老体弱粪便嵌塞，电解质紊乱等。肠梗阻常见症状有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失，症状逐渐加重，可以预防。因此，护士应熟悉肠梗阻常见症状，做到早发现、早预警、早治疗。对已发生肠梗阻患者，经文献检索和医护讨论，采取如下护理干预。
1.2.4 循证护理干预
1.2.4.1 补液支持、密切观察、针对性施护 31%～87%的晚期恶性肿瘤患者存在营养不良，对并发肠梗阻患者积极纠正水电解质平衡紊乱非常关键[4-5]。该类患者大多外周静脉质量差，不适症状多，治疗周期长，肠外营养液刺激性强，输液量大，因此，对于治疗周期>3周、双侧上肢可视静脉直径<3 mm、无置管禁忌证的患者，应采用PICC置管输液[6]。腹痛的症状护理中，应评估患者的疼痛部位、性质、频率、加重和缓解因素，重点连续评估患者的疼痛强度，并做好记录，为调整止痛药物剂量提供依据；肠梗阻患者口干、口渴症状，通过口腔护理或含漱清凉液体等措施来减轻。
1.2.4.2 持续胃肠道减压引流 胃肠减压是处理肠梗阻的重要方式之一。操作时应尽量轻柔、缓慢，保持胃肠减压有效；胃管必须稳固在鼻、脸颊上，用负压吸引器及时将负压吸出的胃液倒掉，防止胃液蓄积、胃管受压、胃管扭曲而导致堵塞；定时行口腔护理2次/d，嘱患者多漱口，呕吐者于吐后及时用温开水洗漱口腔，以防口腔炎、腮腺炎；向患者及家属说清楚保持有效胃肠减压的重要性，告知患者在翻身、活动时避免牵拉、扭曲胃管，以防胃管脱落、阻塞。
1.2.4.3 心理护理 晚期恶性肿瘤患者多存在悲观、抑郁、急躁、恐惧、固执等心理障碍，以焦虑、抑郁症状最突出，住院患者焦虑、抑郁的发生率可达25%～72.6%[7]。并发肠梗阻的患者因承受腹胀、腹痛及频繁呕吐等躯体痛苦，加重了心理压力，护理人员要针对患者具体情况，做好心理疏导和精神安慰，密切护患沟通，帮其情绪调适，树立自信心，促进心身康复。通过科学、有效地心理护理，可使患者的家庭情况、生理情况、情绪状况、医患状况及功能状况明显改善，提高患者生活质量，有效改善心身状态[8]。
1.2.4.4 肠梗阻缓解后的护理 指导患者在梗阻缓解后12 h方可进少量流食，逐渐加量，多进高维生素、高热量、易消化食物，禁食生冷、辛辣油腻食物，少进甜食和牛奶以免肠胀气，48 h后方可进半流食[9]。每天行口腔护理，保护牙齿咀嚼功能及食欲恢复，多饮水并控制饮水温服，多食水果及粗纤维食物，保持大便通畅，习惯性便秘者按时服用缓泻剂，必要时灌肠协助排便。
1.2.4.5 患者出院后的护理 据笔者护理经验，对于恶性肿瘤并发肠梗阻患者，出院后的跟踪施护也十分重要。方式是由住院期间的责任制医护人员，通过门诊随访、电话回访、上门随访等方式，指导患者生活起居、康复锻炼、合理服药、适时回院复查等，有针对性的对患者进行健康教育，增强患者战胜疾病的信心和决心，积极配合治疗，改变患者不良的生活方式和习惯，提高患者的生活质量，促进康复，回归社会。医护人员不仅是医疗护理服务的提供者，还应是健康宣教的教育者，无论是住院还是出院患者，对所需的疾病现状、变化、预后、治疗的副作用及并发症、生活质量及康复等知识，都需要医护人员提供宣教帮助[10]。
1.3 疗效观察 （1）依据肠梗阻缓解程度：①显效：治疗后梗阻及症状完全消失。②有效：治疗后梗阻减轻，症状缓解。③无效：治疗后梗阻及症状未见明显缓解。2周为1个疗程，治疗2个疗程后进行护理评价。总有效=显效+有效。（2）患者的生活质量，依据患者癌痛轻重、心态是否乐观、能否日常生活自理、参与社交活动的积极性及1年内反复住院率来评价。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据统计处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组观察指标的比较 经医护患三方共同努力，所有患者均配合了2个疗程共4周的循证护理干预后，观察组肛门排气排便时间、腹胀腹痛缓解时间、住院时间均短于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者对护理的满意度、遵从性及生活质量的比较 观察组患者对护理的满意度、遵从护理医嘱的依从性及长期生活质量，均明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者疗效的比较 观察组总有效率为88.0%，对照组为38.0%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.469，P<0.05），见表3。
3 讨论
循证护理（EBN）起源于循证医学，最早将循证医学理论应用于护理领域，是加拿大、英国、澳大利亚的研究机构。1997年香港中文大学建立了亚洲第一个循证护理中心，2004年在复旦大学护理学院建立了大陆首个循证护理中心，开始致力于循证护理实践的推广，使EBN在我国护理领域步入了快速发展的新阶段[11]。 循证护理作为一种新的护理模式，既强调用科学的、循证的医学理论指导护理实践，又关注患者的自我感受，鼓励患者参与护理治疗，把患者的主观愿望和感受作为护理决策的重要依据，更加关心和体贴患者，满足了患者的参与意识和自我保护意识，从而提高了患者对护理工作的遵从性和满意度。
晚期恶性肿瘤患者发生肠梗阻的原因，一是癌肿堵塞或压迫肠管导致的机械性肠梗阻，二是患者因行手术治疗或放疗而出现的肠粘连、狭窄，以及年老体弱粪便嵌塞、电解质紊乱所致。该类患者除了要忍受恶性肿瘤带来的恐惧、疼痛及悲观失望情绪，还要承受腹胀、腹痛、恶心、呕吐、禁食及大量输液带来的诸多痛苦。虽然肠外营养制剂在肿瘤科的广泛应用解决了该类患者的能量补给，但肠外营养液因成分复杂、渗透压、酸碱度等因素，在静脉输注过程中常致不良反应，进一步增加了患者的心理压力[12]。本文观察组通过循证护理对患者科学施护并配合妥当的心理疏导、精神安慰后，患者的肛门排气排便时间、腹胀腹痛缓解时间、住院时间均较对照组缩短，对护理工作的满意度、护理医嘱的遵从性、长期生活质量以及治疗有效率均明显高于对照组。从而证实，循证护理作为一种新型护理模式，促进了护理决策的科学化和护理实践的标准化，有利于提高科学施护水平，培养护理人员的沟通能力和观察分析问题的科研能力，显著提高了护理工作质量[13]。同时，因护理措施具有循证依据，也减少或避免了护患纠纷。
